01.07.2010 Politik
Kostenerstattung reloaded: Rösler und Ärzte offensiv
![](https://www.bdc.de/wp-content/uploads/2018/05/05_02_A_05_2018_Beleg_image_00_iStock-fotorezekne-750x563.jpg)
Geht es um Transparenz – oder um Geld und Systemwechsel?
Berlin (opg) – Eigentlich ist die Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) klinisch tot. Auf lediglich 0,2 Prozent beziffert das Bundesgesundheitsministerium (BMG) die Zahl der GKV-Mitglieder, die eine Kostenerstattungs-Variante wählen; immerhin seit Anfang 2004 steht allen gesetzlich Versicherten diese Alternative zur Sachleistung offen. Von Fakten unbeeindruckt aber träumt die Ärzteschaft wie vor 20, 30 oder 40 Jahren noch immer davon, diesem Erstattungsleichnam wieder Leben einhauchen zu können.
Kostenerstattung und Kopfprämie = PKV light?
Nicht nur Hartmannbund, NAV-Virchow-Bund & Co. halten Kostenerstattung für den wichtigsten Schlüssel, der ihnen die Tür zu paradiesischen Honorarwelten eröffnen würde. Auch der 113. Deutsche Ärztetag Anfang Mai diesen Jahres erweckt den Eindruck, die Idee der GKV- Kostenerstattung wiederbeleben zu können. Politische Unterstützung kommt neuerdings von ganz oben im BMG. Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) bekennt sich in seiner Rede am 11. Mai in Dresden dazu, gesetzlich Versicherten den Weg zur Kostenerstattung schmackhafter machen zu wollen. Rösler begründet dies offiziell mit seinem Anliegen, mehr Transparenz und Eigenverantwortlichkeit schaffen und fördern zu wollen. Die Mehrheit der Ärzteschaft dürfte sich davon vor allem höhere Umsätze versprechen: Das Honorardelta zwischen Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM) und Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) könnte dadurch geschlossen werden, so die Hoffnung. Röslers Transparenz-Motiv und ärztliche Honorarphantasien können allerdings nicht darüber hinwegtäuschen, dass mit der Ausweitung der Kostenerstattung das zentrale GKV-Prinzip der Sachleistung ausgehöhlt werden würde. Dazu passt das FDP-Gesundheitsprämien-Modell mit einkommensunabhängigen Beiträgen wie die Faust auf’s Auge: Kostenerstattung plus Kopfprämie könnten zwei Schlüsselelemente sein, um aus der guten alten solidarisch finanzierten Sachleistungs-GKV eine private Krankenversicherung (PKV) light, also neuen Typus’ (ohne Risikoselektion, -ausschlüsse), zu machen.
Erstattungsgrenzen und -Abschläge bei der Kostenerstattung
Im Koalitionsvertrag von CDU, CSU und FDP vom 26. Oktober 2009 heißt es zum Thema: „Wir wollen die Transparenz für Ärztinnen und Ärzte sowie Versicherte erhöhen. Deshalb wollen wir die Möglichkeit zur Kostenerstattung ausweiten. Es dürfen dem Versicherten durch die Wahl der Kostenerstattung keine zusätzlichen Kosten entstehen.“ Von welchen „zusätzlichen Kosten“ will Minister Rösler GKV-Mitglieder entlasten? Wahrscheinlich geht es um Kostenerstattungsabschläge, zu denen die Krankenkassen bisher gesetzlich verpflichtet sind (und deren Höhe in den jeweiligen Satzungen festgelegt werden müssen). Details über die Regierungspläne sind bisher noch nicht bekannt. Der Parlamentarische Staatssekretär im BMG, Daniel Bahr (FDP), verkündete im Januar lediglich, das Kostenerstattungsverfahren in der GKV solle für die Versicherten einfacher und transparenter werden.
Leistungsspektrum bei Kostenerstattung bleibt gleich
Die Kostenerstattung in der GKV ist in § 13 Sozialgesetzbuch (SGB) V geregelt. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG), das Anfang 2004 in Kraft trat, wurde die Option der Kostenerstattung anstelle von Sach- oder Dienstleistungen allen GKV-Mitgliedern eröffnet (zuvor war dies nur freiwillig Versicherten möglich). Die Versicherten sind an ihre Wahlentscheidung mindestens ein Jahr gebunden. Außerdem besteht die Möglichkeit, die Kostenerstattung auf ärztliche ambulante Leistungen, zahnärztliche Leistungen, stationäre Leistungen oder veranlasste Leistungen zu beschränken. Auch bei Kostenerstattung zahlt die Krankenkasse nur für Leistungen, die nach dem SGB V und dem SGB IX (Reha und Teilhabe behinderter Menschen) bzw. nach Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) erstattungsfähig sind. Anspruch auf Erstattung besteht zudem nur in Höhe der Vergütung, die die Kasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Vom so begrenzten Erstattungsbetrag muss die Kasse zudem „ausreichende Abschläge“ für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vornehmen sowie vorgesehene Zuzahlungen abziehen. Die Differenz zwischen der vom Arzt/Zahnarzt nach den privaten Gebührenordnungen (GOÄ bzw. GOZ) in Rechnung gestellten Vergütung und dem Erstattungsbetrag der Krankenkasse muss der Versicherte aus eigener Tasche bezahlen.
„Kostenerstattung als primäres Vergütungssystem in der GKV“
Der Deutsche Ärztetag in Dresden greift die Koalitionsinitiative zur Kostenerstattung in der GKV dankbar auf, will aber mehr verändern als bisher von der Regierung angedacht. So spricht er sich – laut Beschlussprotokoll „mit großer Mehrheit“ – dafür aus, „sozialverträgliche Selbstbehalttarife“ sowie „Wahltarife für zusätzliche Versorgungsangebote für GKV-Versicherte auf Basis einer Kostenerstattung“ stärker zu erproben. Zur Begründung heißt es, Kostenerstattung ermögliche „mehr Transparenz über das Leistungsgeschehen als Voraussetzung für eine von den Versicherten selbst gewählte Individualisierung der Versorgung und fördert das Kostenbewusstsein“. (Beschlussprotokoll, Seite 14.) In einer weiteren Entschließung (Seite 93) plädiert der Ärztetag sogar indirekt dafür, das Sachleistungsprinzip in der GKV mittelfristig gänzlich abzuschaffen: „Der Ärztetag fordert den Gesetzgeber auf, bis zur Einführung des Kostenerstattungsprinzips als primärem Abrechnungs- und Vergütungssystem in der GKV, die bestehenden Benachteiligungen für gesetzlich Krankenversicherte bei der Wahl der Kostenerstattung zu beseitigen und eine Gleichberechtigung von Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 SGB V und Sachleistungsprinzip in der GKV herzustellen.“
„Keine positive Steuerungswirkung“ – aber Mehrkosten für Patienten
Die von FDP und Ärzteschaft gepflegte Vorstellung, die Kostenerstattung bzw. die damit verbundene direkte Rechnungsstellung führe beim Versicherten nicht nur zu mehr Transparenz und Kostenkenntnis, sondern auch zu einer „kostenbewussteren“ Leistungsinanspruchnahme, nennt Dr. Klaus Jacobs „schlicht falsch“. Ein Blick in die PKV-Welt belegt dies eindrucksvoll. Darüber gebe es unter Gesundheitsökonomen „keinerlei Dissens“, schreibt der Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) in einem Papier zum Thema, das opg vorliegt. Zwar könne die Kostenerstattung die Leistungsinanspruchnahme der Versicherten bremsen. Allerdings nicht wegen der Kostentransparenz, sondern aufgrund einer zusätzlichen, direkten Kostenbeteiligung der Patienten, sei es in Form von prozentualen Selbstbehalten, Mehrkostenregelungen oder dergleichen. Dazu passt nach Einschätzung von Jacobs auch der aktuelle Vorschlag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) nach Einführung einer prozentualen Beteiligung der Patienten an den Behandlungskosten anstelle der bisherigen Praxisgebühr. Diese KBV-Forderung hat sich der Ärztetag in Dresden soeben auf die eigenen Fahnen geschrieben. Eine direkte Kostenbeteiligung der Patienten könnte zudem auch im Sachleistungssystem realisiert werden.
Zusätzliche Einkommenschancen
Kostenerstattung ist offensichtlich und nach den Erfahrungen der letzten Jahre keine notwendige Bedingung, um Patienten zusätzlich zur Kasse bitten zu können. „Wer die Kostenerstattung ausbauen möchte, will im allgemeinen nicht die Effizienz steigern, sondern Leistungserbringern zusätzliche Einkommenschancen eröffnen“, stellte Prof. Jürgen Wasem bereits vor zehn Jahren fest. Jacobs sieht es ebenso. Den Ärzten, die seit Jahren für die Kostenerstattung in der GKV eintreten – voran vor allem der Hartmannbund – gehe es nicht um mehr Kostenkenntnis/Transparenz von Versicherten und Patienten. Das eigentliche Ziel sei die Anwendung der privatärztlichen Gebührenordnung, „die zu deutlich höheren Vergütungen für dieselben Behandlungsleistungen führt“. Aus Sicht der Ärzte mag das verständlich sein, aber dann sollte es auch so benannt werden.
Auf eine Unstimmigkeit im Koalitionsvertrag weist Jacobs zudem richtigerweise hin: Die Aussage „Es dürfen dem Versicherten durch die Wahl der Kostenerstattung keine zusätzlichen Kosten entstehen“ – könne „logisch überhaupt nicht aufgehen“. Wenn die Versicherten insgesamt nicht mehr bezahlen sollten, blieben am Ende sogar noch weniger Mittel zur Leistungsvergütung der Ärzte übrig, weil zusätzliche Kosten für den mit der Kostenerstattung in jedem Fall verbundenen zusätzlichen Bürokratieaufwand entstünden. Die Alternative sieht demnach so aus: Zwar entstehen den Versicherten keine zusätzlichen Kosten in Form von höheren Beiträgen, wohl aber den Patienten durch direkte Kostenbeteiligungen an Behandlungsleistungen.
Problem Verwaltungsaufwand – „ein bürokratischer GAU“
Die Ärzte dürften keineswegs „scharf auf zusätzlichen Verwaltungsaufwand sein“, vermutet Jacobs. Aber dazu käme es zwangsläufig im Zuge ausgedehnter Kostenerstattung in der GKV, wie die Erfahrungen der PKV eindrucksvoll belegen. Der zusätzliche administrative Aufwand im Vergleich zum Sachleistungssystem sei nicht nur für Ärzte, sondern für alle Beteiligten „immens“. Macht man die administrative Rechnung zur Kostenerstattung auf, sähe diese etwa wie folgt aus:
Für Ärzte/Leistungserbringer:
- Rechnungsstellung in einer für Patienten verständlichen („transparenten“) Form, mit vermutlich deutlich höherem Dokumentationsaufwand als gegenwärtig;
postalischer Rechnungsversand; - Zahlungseingangskontrolle;
- Bearbeitung von Nachfragen oder Reklamationen der Patienten;
- Inkasso-Aktivitäten (Mahnungen, Klagen etc.);
- Absicherung von Ausfallrisiken, die bei GKV-Patienten ungleich höher ausfallen dürften als bei Privatversicherten.
Für Patienten/Versicherte:
- Rechnungsprüfung; ggf. Nachfragen/Reklamationen beim Arzt;
- Überweisung des Rechnungsbetrags;
- Postversand der Rechnung an die Krankenkasse;
- Prüfung der Erstattung durch die Kasse; ggf. Nachfragen/Reklamationen bei der Kasse; ggf. Rückkoppelung mit dem Arzt bei unvollständiger Erstattung, um die Rechnung modifizieren zu lassen, zusätzliche Begründungen anzufordern etc.; ggf. finanzielle Vorleistung des Patienten.
Für Krankenkassen:
- Prüfung der zur Erstattung eingereichten Rechnung und Ermittlung des Erstattungsbetrags, dabei u.a. Verifizierung der Anspruchsberechtigung des Versicherten; Erfassung der Leistungsarten (erstattungsfähig?), Arztkennungen (zugelassen?), Rechnungsdaten und Abrechnungsposten;
- Überweisung des Erstattungsbetrags an den Versicherten;
- Erstellung und Postversand der Mitteilung zur erfolgten Erstattung; ggf. separater Rückversand von Originalrechnungen (z.B. im Fall einer Zusatzversicherung);
- Bearbeitung von Nachfragen, Reklamationen usw.; Archivierung.
Quelle: Nachdruck aus opg – Operation Gesundheitswesen, Presseagentur Gesundheit: Lisa Braun
Autor des Artikels
![Profilbild von Lisa Braun](https://www.bdc.de/wp-content/uploads/avatars/117/1668437396-bpfull.jpg)
Lisa Braun
Presseagentur GesundheitAlbrechtstraße 1110117BerlinWeitere Artikel zum Thema
12.03.2018 Politik
AWMF fordert Gesundheitspolitik auf Basis evidenzbasierter Medizin
Das Patientenwohl soll für die künftige Bundesregierung der entscheidende Maßstab aller gesundheitspolitischen Entscheidungen werden. Die AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) e. V. begrüßt diese Aussage im neuen Koalitionsvertrag, kritisiert jedoch, dass unerwähnt bleibt, auf welcher Basis gesundheitspolitische Entscheidungen künftig getroffen werden sollen. Die wissenschaftliche Medizin und die Notwendigkeit wissenschaftlich belegbarer Maßnahmen ist mit keinem Wort erwähnt. Patientenwohl kann nur dann erreicht werden, wenn sich künftige gesundheitspolitische Entscheidungen an wissenschaftlichen Fakten orientieren: Nur wenn nachweisbar ist, dass eine gesetzgeberische Maßnahme im Gesundheitswesen im Sinne der evidenzbasierten Medizin ausreichend, zweckmäßig und notwendig ist, dient sie auch dem Wohl von Patientinnen und Patienten. Um das zu gewährleisten, ist eine enge Zusammenarbeit mit der wissenschaftlichen Medizin – wie sie in der AWMF versammelt ist – unverzichtbar. „Wir müssen mehr und früher als bislang in gesundheitspolitische Entscheidungen einbezogen werden“, fordert AWMF-Präsident Professor Dr. med. Rolf Kreienberg. Zwar wird im Koalitionsvertrag betont, dass der Dialog auch mit der Wissenschaft intensiviert werden muss, die evidenzbasierte Medizin findet als Grundpfeiler einer wissenschaftlich begründeten Prävention, Diagnostik und Therapie in dem 177-Seiten starken Vertrag jedoch keinerlei Erwähnung. Das sieht die AWMF angesichts der zu lösenden Aufgaben äußerst kritisch. „Die alternde Gesellschaft, die Zunahme chronischer Erkrankungen, Antibiotika-Resistenzen, aber auch die Digitalisierung und der Nachwuchsmangel in vielen Teilen der Medizin stellen uns vor große gesamtgesellschaftliche Herausforderungen“, so Kreienberg. Diese seien nur zu bewältigen, wenn die künftige Bundesregierung bei gesundheitspolitischen Entscheidungen die Ebenen und Akteure einbinde, die die höchste Kompetenz und Expertise zu einem Thema mitbringen. In der AMWF mit ihren 177 wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften sind alle medizinischen Fächer, die meisten interdisziplinären Themenbereiche und neben Ärzten auch weitere Gesundheitsberufe vertreten. Von diesen wird Wissen gemäß der evidenzbasierten Medizin entwickelt, evaluiert und verbreitet. Daraus entstehen unter anderem Leitlinien, die heute die Basis des ärztlichen Handelns darstellen. Die AWMF garantiert daher mir ihren Aktivitäten und Akteuren eine Gesundheitsversorgung, bei der die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin auf alle Gesundheitsberufe und alle Versorgungsbereiche angewandt werden. Die AWMF begrüßt auch das Anliegen der Koalitionsparteien, die Gesundheitsforschung auszubauen. Damit haben diese eine zentrale Forderung der AWMF in ihrem künftigen Regierungsprogramm verankert. Doch auch hier komme es auf die Ausgestaltung an: Hochschulmedizin, Versorgungsforschung und Medizininformatik können nur im Sinne der Patienten gestärkt werden, wenn auch hier die Grundpfeiler der wissenschaftlichen Medizin zum Maßstab des Handelns werden. Dazu gehöre, dass wissenschaftliches Arbeiten innerhalb der Medizin in Ausbildung und Beruf einen höheren Stellenwert bekomme, wissenschaftliche Studien und Netzwerke gefördert, die individuellen Bedürfnisse der Patienten und das Erfahrungswissen der Experten regelmäßig abgefragt werde und in Aktivitäten einfließen. „Dafür ist die AWMF in Deutschland das Expertengremium, das sich im Interesse des Patientenwohls gerne in die künftige Regierungsarbeit einbringt“, betont Kreienberg.
09.03.2018 Politik
Gesucht: Digitale Ideen für die Zukunftspraxis
„Es gibt tausende von Apps und digitalen Anwendungen rund um das Thema Gesundheit. Doch der Nutzen für Patient und Arzt ist oft unklar. Daher ist es unser Ziel, diejenigen Anwendungen und digitalen Dienste zu identifizieren und zu fördern, die die Arbeit und Abläufe in den Praxen der niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen verbessern“, sagte der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. Andreas Gassen, zum Start der KBV-Zukunftspraxis.
08.03.2018 Politik
Resolution: Zukunftssichere Versorgung nur mit der Selbstverwaltung
Mit Befremden haben die Delegierten der Vertreterversammlung der KBV auf aktuelle Bestrebungen der Gesundheitspolitik, in die Selbstverwaltung einzugreifen, reagiert. In einer heute verabschiedeten Resolution fordern sie die Politik auf, die bewährten Prinzipien der Freiberuflichkeit und den notwendigen Spielraum für die Selbstverwaltung zu erhalten.
07.03.2018 Aus- & Weiterbildung
6. Chirurgische Woche für Studierende
Zum sechsten Mal findet dieses Jahr die Chirurgische Woche des Universitätsklinikum Tübingen statt – initiiert durch die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie und den Berufsverband der Deutschen Chirurgen.
Lesen Sie PASSION CHIRURGIE!
Die Monatsausgaben der Mitgliederzeitschrift können Sie als eMagazin online lesen.