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Karriere in der Niederlassung – Eine attraktive Alternative

September 15, 2016Arbeitsmarkt, KarrierePeter Kalbe

Etwa in der Mitte der Weiterbildungszeit dürften sich Kollegen öfter die Frage stellen: „Wie geht es für mich nach dem Facharzt weiter?“. Nur selten ist die spontane Antwort „Na klar, ich lasse mich nieder!“. Wenn nicht im Einzelfall eine spezielle regionale oder familiäre Verbundenheit zu einer chirurgischen (oder orthopädischen) Praxis besteht, wird die Niederlassung häufig mehr oder weniger als eine Notlösung und nicht als ein echtes Karriereziel betrachtet. Warum ist das eigentlich so?

Leider ist der Blickwinkel von der Klinik auf die chirurgischen Praxen häufig noch von überkommenen Vorstellungen der Tätigkeit in der Niederlassung geprägt. Während in früheren Zeiten tatsächlich die Grundversorgung und die Nachbehandlung von Krankenhausfällen die Tätigkeit des niedergelassenen Chirurgen dominierte, haben sich heute viele Praxen ein Profil in chirurgischen Spezialdisziplinen erarbeitet. Zunehmend löst sich auch die strenge Trennung und das tradierte gegenseitige Misstrauen zwischen Krankenhäusern und Facharztpraxen, sodass die politisch gewünschte und geforderte intersektorale Kooperation an Fahrt gewinnt. Die folgende Abbildung (Abb. 1) wirft ein Schlaglicht auf die vielfältigen Möglichkeiten, die sich heutzutage im Bereich der Niederlassung und in der Kooperation mit Krankenhäusern bieten.

Abb. 1: Vielzahl von Möglichkeiten in der Niederlassung und in stationär/ambulanter Kooperation

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`„Kann ich in der Praxis überhaupt weiter operieren?“`

Bekanntermaßen hat sich das Spektrum der ambulant durchführbaren Eingriffe in den letzten Jahrzehnten massiv erweitert (Tab. 1). Zu den Zeiten der handchirurgischen Weiterbildung des Autors in den 1980er Jahren wurden Patienten nach einer Dupuytren-Operation noch mindestens eine Woche stationär behandelt. Heutzutage wird dieser Eingriff regelmäßig ambulant in der Praxis durchgeführt. So ergibt sich für den niedergelassenen Chirurgen ein breites Spektrum von Operationen, die ambulant oder auch stationär mit Belegarzt-Betten oder im Rahmen einer Kooperation durchgeführt werden können. Nicht zu unterschätzen ist dabei der (von den Klinikern schmerzlich vermisste) große Vorteil, die eigenen Patienten von der Diagnose und Indikationsstellung über den operativen Eingriff und die Nachbehandlung bis zur Rehabilitation persönlich und durchgehend betreuen zu können.

Tab. 1: Liste der am häufigsten abgerechneten ambulanten und belegärztlichen operativen Eingriffe (Quartal 4/2012, Quelle: KBV)

Rang	OPS-Codes	Kurztext	Anzahl
`1`	`5-895 ff.`	`Exzisionen mit primärem Wundverschluss`	`64.210`
`2`	`5-056.40`	`Karpaltuwnnelspaltung`	`21.263`
`3`	`5-385.70`	`Crossektomie und Stripping V. saph. magna`	`14.429`
`4`	`5-849.0`	`Ganglion Entfernung an der Hand`	`9.651`
`5`	`5-385.96`	`Exhairese Seitenastvarize`	`9.581`
`6`	`5-812.5`	`ASK und Meniskusteilresektion`	`8.853`
`7`	`5-640.3`	`Frenulum- und Präputialplastik`	`5.627`
`8`	`5-493.29`	`Hämorrhoiden Op., z. B. Milligan-Morgan`	`4.970`
`9`	`5-492.00`	`Exzision v. erkranktem Gewebe am Analkanal`	`4.630`
`10`	`5-780.6w`	`Inzision am Knochen: Phalangen Fuß`	`4.028`
`11`	`5-840.81`	`Tenolyse Beugesehne Langfinger`	`3.824`
`12`	`5-849.5`	`Radikale Exzision Hand, erw. Präparation (TU)`	`3.320`

Allerdings bietet das wettbewerbliche Umfeld im niedergelassenen Bereich keinen Raum für „trial and error“ und für eine Lernkurve. Das bedeutet, dass schon vor der Niederlassung eine hohe operative Expertise und Erfahrung erworben werden muss. Dies dürfte unter den heutigen Rahmenbedingungen in der Weiterbildung nur für ein begrenztes Spezialgebiet realisierbar sein. Dies ist wichtig im Hinblick auf das Karriereziel Niederlassung, denn bis dahin muss neben der allgemeinen fachlichen Kompetenz auch die Sicherheit bei angestrebten Operationen erreicht sein.

Häufig durchgeführte ambulante und belegärztliche Operationen:

Oberflächenchirurgie
Gelenkchirurgie: ASK und Endoprothetik, Kreuzbandersatz
Hernienchirurgie: offen (und endoskopisch)
Proktologie und Dickdarmchirurgie
Gefäßchirurgie: überwiegend Venen
Hand- und Fußchirurgie
Kinderchirurgie (-urologie)
selten auch Traumatologie (ohne ICU), Wirbelsäule, Portchirurgie

`„Ich möchte mich nicht durch Geschäftsführung und Abrechnung belasten“`

In einer chirurgischen Einzelpraxis ist es natürlich unumgänglich, dass sich der Inhaber auch gleichzeitig als Unternehmer engagiert. Abrechnung, Schriftverkehr mit der Kassenärztlichen Vereinigung, der Ärztekammer und der BG, Personalführung und Verwaltung, Qualitätssicherung und Managementaufgaben binden erhebliche zeitliche Ressourcen. Dies ist auch ein wichtiger Grund dafür, dass heute im fachärztlichen Bereich der Trend zu größeren Berufsausübungsgemeinschaften geht. Dieser Begriff umfasst zahlreiche denkbare Modelle der Kooperation von zwei oder mehr ärztlichen Kollegen mit gleicher oder auch unterschiedlicher Facharztqualifikation (Abb. 1). Dies ermöglicht es, neu in die Gemeinschaft eintretende Kollegen zunächst oder auch dauerhaft von administrativen Aufgaben freizustellen. In größeren Gemeinschaften kann diese „nicht-chirurgische“ Tätigkeit auch an einen ärztlichen oder nicht-ärztlichen Geschäftsführer delegiert werden.

Einen gewissen Sinn für betriebswirtschaftliche Fragestellungen sollte aber jeder niedergelassene Chirurg mitbringen oder zumindest im Laufe der Einarbeitung entwickeln. Es ist für den Einstieg in die Niederlassung aber zumindest in größeren Gemeinschaften nicht mehr erforderlich, gleichzeitig sofort auch als Manager zu fungieren. Darüber hinaus darf aber nicht übersehen werden, dass heute in nahezu allen Führungspositionen, also auch als Chefarzt im Krankenhaus, betriebswirtschaftliches Engagement und Know-how erwartet werden.

`„Ist die Niederlassung nicht ein großes Risiko mit riesigen Investitionen?“`

Die Neugründung einer chirurgischen Praxis ist zurzeit praktisch ausgeschlossen, weil bundesweit eine nahezu komplette Niederlassungssperre für Chirurgen besteht. Der Einstieg in die Niederlassung erfolgt daher regelmäßig durch die Übernahme einer bestehenden Praxis oder aber als „gleitender“ Einstieg im Rahmen einer Anstellung bzw. Eintritt in eine Gemeinschaftspraxis oder einem MVZ. Hier gibt es erhebliche Unterschiede zwischen städtischen und ländlichen Gebieten.

Während viele niedergelassene Kollegen in Kleinstädten und in der Peripherie große Schwierigkeiten haben, überhaupt Interessenten für einen Einstieg bzw. eine Übernahme zu finden, werden in den Großstädten und Ballungsgebieten teilweise erhebliche Summen als Ablöse für den ideellen Wert einer Praxis gefordert. Die Niederlassungschancen verhalten sich dementsprechend leider reziprok zu den Wünschen vieler junger Mediziner.

Während bei einer Neugründung tatsächlich erhebliche Investitionen finanziert werden müssten relativiert sich das wirtschaftliche Risiko beim „gleitenden“ Übergang. Da der Markt an Niederlassungswilligen aktuell sehr begrenzt ist, werden von den abgebenden Kollegen häufig attraktive Modelle des schrittweisen Einstiegs in eine Praxis angeboten. Es ist ein gängiges Vorgehen in Gemeinschaftspraxen, neue Kollegen auf Wunsch zunächst anzustellen und die Option zu schaffen, sich später als Partner in das Unternehmen einzukaufen. Dies ermöglicht allen Beteiligten eine Probephase mit begrenztem finanziellem Risiko.

Aber auch in einer Einzelpraxis ist ein gleitender Übergang durch das sogenannte Jobsharing möglich. Dabei teilen sich Senior- und Junior-Partner eine Zulassung als Vertragsarzt. Leider sind manche dieser alternativen Konstruktionen teils mit rigiden Honorardeckelungen verbunden, was die Attraktivität vermindert.

Insgesamt bieten sich allerdings seit der politisch ausdrücklich gewollten Flexibilisierung der Niederlassung seit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) vielfältige kreative Gestaltungsmöglichkeiten. Dazu bieten alle kassenärztlichen Vereinigungen und auch der BDC individuelle Beratungen an.

`„Man hört so viel vom Regress-Risiko“`

Finanzielle Rückforderungen der Krankenkassen bzw. Prüfgremien für „unwirtschaftliches Verordnungsverhalten“ können tatsächliche existenzgefährdende Ausmaße annehmen. Daher tritt der BDC seit jeher dafür ein, die Regress-Verantwortung der Ärzte komplett abzuschaffen. Arzneimittelregresse spielen für niedergelassene Chirurgen praktisch keine Rolle. Dagegen sind massive Rückforderungen wegen angeblich zu viel verordneter physikalischer Therapie – v. a. Krankengymnastik – bekannt geworden. Obwohl auch dies grundsätzlich inakzeptabel ist, muss doch festgestellt werden, dass sich dieses Problem auf wenige Einzelfälle beschränkt und, dass bei genauerer Beachtung der Richtlinien und Ausnutzung aller Möglichkeiten der Kennzeichnung von Praxis-Besonderheiten, Heilmittelregresse äußerst unwahrscheinlich sind. Darüber hinaus hat der Gesetzgeber jetzt regelmäßig eine Beratung des Arztes vor den vollzogenen Regress gestellt, sodass dieses Thema mehr ein emotionales als ein reales Niederlassungshindernis darstellt.

`„Welche Säule der Weiterbildung ist günstig für die Niederlassung?“`

Bereits 2007 hat der Autor darauf hingewiesen [1], dass es für die Niederlassung empfehlenswert ist, sich zu spezialisieren. Die Kernaussagen dieses Artikels sind unverändert gültig, denn leider ist es zunehmend finanziell unattraktiv, eine chirurgische Praxis ausschließlich im Bereich der Grundversorgung zu betreiben. Ohne budgetfreie Zusatzhonorare, z. B. aus operativen Leistungen, ist insbesondere eine chirurgische Einzelpraxis ein betriebswirtschaftliches Abenteuer. Zumindest eine D-Arzt-Zulassung sollte angestrebt werden, damit hierdurch Zusatzhonorare aus der Einzelleistungsvergütung nach der UV-GOÄ erzielt werden können. Dies setzt nach den aktuellen Bestimmungen der DGUV den Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie voraus. Zusätzlich muss nach der Facharztanerkennung ein Jahr klinische Tätigkeit in einem Krankenhaus nachgewiesen werden, das mindestens die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren (VAV) der Berufsgenossenschaften hat [2].

Ein erheblicher Anteil der chirurgischen Klientel in der Praxis klagt über Beschwerden an den Bewegungsorganen oder stellt sich mit Unfallverletzungen vor, sodass die Säule Orthopädie und Unfallchirurgie erste Priorität für die Niederlassung hat. Die meisten chirurgischen Praxen haben hier ihren Tätigkeitsschwerpunkt. Bei speziellen operativen Kompetenzen eröffnen aber auch die Säulen Viszeralchirurgie, Gefäßchirurgie, Kinderchirurgie und plastische Chirurgie attraktive Betätigungsfelder. Natürlich ist auch eine Niederlassung mit dem Schwerpunkt Allgemeinchirurgie möglich, allerdings sollte auch dann eine operative Spezialität zusätzlich im Repertoire sein.

`Beispiele für Spezialisierungen in der Niederlassung`

Da die Grundversorgung unattraktiv ist und ein ungebrochener Trend zur Spezialisierung in den chirurgischen Praxen besteht, ist damit zu rechnen, dass sich in den nächsten Jahren ein Versorgungsdefizit der chirurgischen Grundleistungen aufbauen wird. In der Gebührenordnung (EBM) wurden schon Stützungsmaßnahmen (Zuschläge für die Grundversorgung) eingeführt, die aber bei weitem nicht ausreichen, dem Trend zur Spezialisierung entgegen zu wirken. Es ist anzunehmen, dass bei einem spürbaren Mangel weitergehende Regelungen kommen werden, die möglicherweise die finanzielle Attraktivität der chirurgischen Basistätigkeit in der Niederlassung wieder erhöhen könnten.

`„Wie komme ich an eine Kassenzulassung?“`

Sofort nach dem bestandenen Facharzt-Examen kann die Eintragung in das Arztregister beantragt werden. Diese ist Voraussetzung für alle Tätigkeiten im niedergelassenen Bereich (außer Vertretungen). Der Antrag ist an die kassenärztliche Vereinigung (KV) des aktuellen Wohnortes zu richten. Dabei ist es nicht schädlich, sich später auf einen Vertragsarztsitz in einem anderen KV-Bereich zu bewerben.

Die Bewerbung auf einen Vertragsarztsitz erfordert einen Antrag beim zuständigen Zulassungsausschuss. Dieser muss bei mehreren Bewerbern auf einen Sitz eine Auswahl nach gesetzlich festgelegten Kriterien treffen. Dabei spielen vor allem die fachliche Eignung und die Dauer der beruflichen Tätigkeit eine Rolle. Auch Anstellungen bei einem Vertragsarzt sind genehmigungspflichtig und erfordern (bis auf wenige Ausnahmen) eine Vertragsarztzulassung. Für das Antragsverfahren bieten alle kassenärztlichen Vereinigungen durch Niederlassungsberater ihre Unterstützung an.

Im kleinstädtischen Bereich zeichnet sich auch bei den Fachärzten bereits ein Nachwuchsmangel ab, sodass die KVen motiviert sind, Interessenten zu unterstützen. In Ballungsgebieten steht dagegen meist der Wettbewerb um eine ausgeschriebene Niederlassungsmöglichkeit im Vordergrund. Dort empfiehlt es sich, im Vorfeld engen Kontakt zu der angestrebten Praxis bzw. Gemeinschaft aufzubauen, da auch die Präferenzen des Abgebers bei der Entscheidung des Zulassungsausschusses eine gewisse Rolle spielen.

Örtliche Flexibilität verbessert die Chancen auf eine Zulassung erheblich. Wenn z. B. in Berlin keine Zulassung zu ergattern wäre würde der Blick auf das umgebende Brandenburg sicher schon zahlreiche Niederlassungs-Chancen bieten. Da im Zuge des sich anbahnenden Ärztemangels die Residenzpflicht des Vertragsarztes aufgehoben wurde, wäre sogar das Pendeln mit Wohnung in der Großstadt und Arbeit in der Peripherie denkbar.

`„Welche Beratung bietet der BDC?“`

Das Referat niedergelassene Chirurgen besteht aus mehr als 30 niedergelassenen Chirurgen in allen Bundesländern, die als kompetente Ansprechpartner vor Ort fungieren können. Eine Übersicht findet sich auf der Homepage des BDC.

Für alle Fragen zur Niederlassung steht gerne auch der Autor als Referatsleiter des BDC zur Verfügung.

Beim Jahreskongress der DGCH (im Jahr 2017 in München) werden regelmäßig kostenfreie BDC-Seminare zur Vorbereitung auf die Niederlassung angeboten. Beim Bundeskongress Chirurgie in Nürnberg können Einzelberatungen über den BDC vereinbaren.

`„Ich bin mir unsicher, ob das etwas für mich ist!“`

Die Arbeitswelt des niedergelassenen Chirurgen unterscheidet sich tatsächlich in vielerlei Hinsicht grundlegend von der Tätigkeit im Krankenhaus. Aufgrund von theoretischen Beschreibungen ist kaum zu beurteilen, ob einem diese Art der Berufsausübung liegen würde. Daher empfiehlt es sich dringend, einen Test unter realen Bedingungen durchzuführen: Eine Hospitation in einer chirurgischen Praxis kann schon erste Einblicke vermitteln. Besser geeignet ist jedoch eine Praxisvertretung, zumindest für einige Tage.

Kontakt zu einem der mehr als 3.000 niedergelassenen Chirurgen bekommen Sie z. B. über das Portal Chirurgie-Suche.de des BDC oder über Ihren BDC-Regionalvertreter. Vielleicht ergeben sich aus einer Praxisvertretung ein persönlicher Kontakt und eine Perspektive für eine Kooperation und spätere Praxisübernahme.

Der Autor würde sich freuen, wenn dieser Artikel Ihre Neugier auf die Niederlassung geweckt haben sollte und steht gerne für alle Auskünfte und eigenen Erfahrungen aus der mehr als 25-jährigen Tätigkeit als niedergelassener Chirurg zur Verfügung.

`Literatur`

[1] Kalbe P (2007): Welchen Chirurgentyp braucht die chirurgische Praxis der Zukunft? Chirurg, Sep; Suppl:292-4.

[2] Kalbe P (2015): H-Arzt- und D-Arzt-Praxen, was passiert derzeit? Trauma Berufskrankh [Suppl 3] 18: S281-286.

Kalbe P. Karriere in der Niederlassung – Eine attraktive Alternative. Passion Chirurgie. 2016 September, 6(09): Artikel 02_02.

Rezension: Versorgungsstandards, Implantationstechniken, Portpflege

Mai 1, 2016RezensionenPeter Kalbe

Das Buch bietet auf 231 Seiten einen umfassenden Überblick über die Geschichte, die Medizintechnik, die zunehmenden Indikationen und die chirurgische Implantationstechnik von venösen Portsystemen. Der Mitherausgeber H. A. F. Hofmann dürfte insbesondere den niedergelassenen Chirurgen als Nestor der ambulanten Portchirurgie in der chirurgischen Praxis bestens bekannt sein.

Er trägt mit seiner Erfahrung aus mehr als 5.000 erfolgreichen Portimplantationen wesentlich zum gelungenen Inhalt dieses instruktiven und mit vielen Farbabbildungen gut ausgestatteten Werkes bei. Die übrigen 21 Autoren beleuchten alle Aspekte der Portchirurgie aus der klinisch-chirurgischen, anästhesiologischen, radiologischen und administrativen Sicht. Als niedergelassener Chirurg vermisst man allenfalls ein Kapitel zur Kodierung und Abrechnung dieser Operationen im Kollektivvertrag und in Sonderverträgen, insbesondere zur Erstattung der nicht unerheblichen Sachkosten.

Eine Besonderheit stellen die auf der Homepage des Springer-Verlages zusätzlich abrufbaren instruktiven Video-Sequenzen der verschiedenen Implantationstechniken dar.

Der hohe Spezialisierungsgrad dieses chirurgischen Verfahrens und die ausführlich dargestellten Qualitätsanforderungen sowie die schwerwiegenden Komplikationsrisiken sind ein Indiz dafür, dass sich diese Eingriffe nur bei entsprechender Erfahrung und Expertise für das operative Spektrum einer chirurgischen Praxis eignen. Das Buch kann somit als Motivation und Einstieg für gefäßchirurgisch interessierte Kollegen dienen, ersetzt jedoch keinesfalls die persönliche Erfahrungen in der Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge von Portimplantationen.

Versorgungsstandards, Implantationstechniken, Portpflege
von Roland Hennes, Herbert A. F. Hofmann (Hrsg.)
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
231 Seiten, 170 Abb.
Hardcover: 59,99 €, ISBN 978-3-662-43640-0
E-book: 46,99 €, ISBN 978-3-662-43641-7

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Kalbe P. Rezension: Versorgungsstandards, Implantationstechniken, Portpflege. Passion Chirurgie. 2016 Mai; 6(05): Artikel 03_07.

Das neue M-Arzt-Verfahren der Verwaltungs-BG

Februar 12, 2016Abrechnung, ZulassungPeter Kalbe

`Können demnächst sportmedizinisch erfahrene Allgemeinmediziner die Arbeitsunfälle der Profisportler behandeln?`

Mit dem sogenannten M-Arzt (Mannschaftsarzt)-Verfahren startete am 1.Januar 2016 ein Pilot-Projekt der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG), welches eine besondere ärztliche Versorgung von Profi-Sportlern gewährleisten soll. Das Projekt soll offenbar vor allem den bisherigen H-Ärzten, die berufsgenossenschaftlich versicherte Profi-Sportler betreuen und schon Mannschaftsärzte waren, eine Zukunfts-Perspektive bieten. Es ist auf drei Jahre begrenzt und ausdrücklich auf diesen engen Personenkreis von M-Ärzten und Berufssportlern begrenzt.

Tab. 1: Persönliche Voraussetzungen für die Beteiligung am M-Arzt-Verfahren (Quelle: http://www.vbg.de, abgerufen 3.1.2016)

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Die strukturellen Voraussetzungen für die beteiligten Ärzte entsprechen denen des zum 31 Dezember 2015 ausgelaufenen H-Arzt-Verfahrens. Die persönlichen Anforderungen wurden allerdings gegenüber dem H-Arzt-Verfahren reduziert: Somit steht das Verfahren auch Ärzten offen, die nicht über eine Facharztbezeichnung „Orthopädie und Unfallchirurgie“ oder „Chirurgie mit Schwerpunkt/Teilgebiet Unfallchirurgie“ oder „Orthopädie“ verfügen. Vielmehr wird ersatzweise auch der Nachweis einer zweijährigen unfallmedizinischen Tätigkeit an einer mit einem Durchgangsarzt besetzten Krankenhausabteilung anerkannt (Tab. 1).

Tab. 2: Weitere Regularien für die beteiligten M-Ärzte (Quelle: http://www.vbg.de), abgerufen 3.1.2016)

`Für die Teilnahme am M-Arzt-Verfahren gelten die folgenden Regularien:`

Erfüllung der M-Arzt-Anforderungen
Benennung des Arztes durch einen Sportverein für eine Mannschaft des Vereins mit beschäftigten gesetzlich unfallversicherten Sportlern (Der M-Arzt darf durch maximal zwei verschiedene Vereine benannt werden. Pro Mannschaft eines Vereins dürfen höchstens zwei M-Ärzte benannt werden.)
Verpflichtung zur Durchführung von Präventionsmaßnahmen in der entsprechenden Mannschaft
Durchführung der Heilbehandlung in mindestens 1/3 aller behandlungsbedürftigen Unfallverletzungen in der entsprechenden Mannschaft (Die Vergütung für ärztliche Leistungen des M-Arztes richtet sich nach der jeweils geltenden Fassung der UV-GOÄ)
erfolgreiche Te ilnahme an einer 1,5 tägigen Schulungsveranstaltung der VBG (Die Einladung hierzu erfolgt nach Prüfung Ihres Antrags durch die VBG)
vertragliche Vereinbarung mit der VBG bezüglich der zu erfüllenden Regularien

Daneben bestehen allerdings hohe Anforderungen an die sächliche und personelle Ausstattung der Praxis, die die bisherigen H-Arzt Anforderungen wiederspiegeln.

Dies eröffnet grundsätzlich auch Allgemeinmedizinern Zugang zur Behandlung und Betreuung von Arbeitsunfallverletzten. Zusätzlich werden weitergehende sportmedizinische Qualifikationen und Verpflichtungen gefordert und es wird ein Engagement in der Prävention von Verletzungen des betreuten Sportvereins vorausgesetzt (Tab. 2).

Die Abrechnung und Vergütung der ärztlichen Leistungen entspricht der des bisherigen H-Arzt-Verfahrens und sieht grundsätzlich die Sätze der allgemeinen Heilbehandlung vor. Ausgenommen sind wie schon zuvor im H-Arzt-Verfahren bestimmte mittelschwere Verletzungen, deren Behandlung mit dem Satz der besonderen Heilbehandlung abgerechnet werden können.

Die Vorstellungspflicht bei einem D-Arzt besteht wie bisher zum Beispiel bei Verrenkungen des Schulter- und Kniegelenkes, was die Attraktivität des Verfahrens für operativ tätige Sportärzte einschränken dürfte. Allerdings gibt es hier – wie auch für D-Ärzte – stets die Möglichkeit, mit dem zuständigen Unfallversicherungsträger individuelle Ausnahmen zu vereinbaren.

Vonseiten der D-Ärzte wird das M-Arzt-Verfahren aus folgenden Gründen skeptisch beurteilt:

Die Absenkung der persönlichen Voraussetzungen für die Beteiligung wird strikt abgelehnt.
Eine Aufweichung der Vorstellungspflicht beim D-Arzt beschneidet deren Kompetenzen.
Durch die „Hintertür“ wird das abgeschaffte H-Arzt-Verfahren teilweise fortgeführt.
Die Fallzahlen von D-Ärzten haben sich durch die Umwandlung von H-Arzt-Sitzen in D-Arzt-Zulassungen in manchen Regionen ohnehin schon vermindert und können zu Problemen mit der Mindestfallzahl führen. Eine weitere Ausdünnung der Fallzahlen durch ein Parallel-Verfahren könnte diesen Trend verstärken.
Das Modellprojekt stellt einen Bruch mit dem einheitlichen D-Arzt-Verfahren dar und könnte weiteren Selektiv-Verträgen Tür und Tor öffnen.
Es fehlt auch an Transparenz, weil für das M-Arzt-Verfahren das DALE.UV-Verfahren nicht angewendet wird.

Dem Vernehmen nach beurteilt auch die DGUV das nicht abgestimmte Pilotprojekt der Verwaltungs-BG mit Skepsis. Das M-Arzt-Verfahren startet am 1.Januar 2016 und ist zunächst auf drei Jahre begrenzt. Die Anzahl der „M-Ärzte“ dürfte gering sein, es werden Zahlen zwischen 30 und 80 potenziell beteiligten M-Ärzten genannt. Auch die Fallzahlen dürften kaum ins Gewicht fallen. Trotzdem werden wir die weitere Entwicklung kritisch beobachten, bewerten und hier darüber berichten.

Kalbe P. / Kübke R. Das neue M-Arzt-Verfahren der Verwaltungs-BG.Passion Chirurgie. 2016 Februar; 6(02): Artikel 06_01.

Editorial: Trendwende beim Ambulanten Operieren?

Oktober 1, 2015SonstigePeter Kalbe

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, die KBV hat am 7. Mai 2015 mitgeteilt, dass sich bei Chirurgen und Orthopäden ein leichter Trend weg vom Operieren zeige. Sollte sich diese Entwicklung fortsetzen, so wäre dies fatal für die niedergelassenen Chirurgen, aber auch für die gesamten Gesundheitskosten. Der Rückgang der Operationen könnte mit einer gewissen Sättigung der Kapazitäten zusammenhängen, könnte aber auch Ausdruck der Frustration vieler niedergelassener Kollegen über die marginale Wirtschaftlichkeit ihrer Operationstätigkeit sein.

Das Operieren prägt das Selbstverständnis des Chirurgen in besonderem Maße. Bei allen berechtigten berufspolitischen Bestrebungen, die (konservative) Grundversorgung zu stärken, darf nicht übersehen werden, dass die operative Tätigkeit den Kern der Ambulanten Chirurgie ausmacht. Nur das unbudgetierte zusätzliche Honorar aus den ambulanten und belegärztlichen Operationen verhindert, dass die niedergelassenen Chirurgen aus dem unteren Mittelfeld der Honorarstatistik nach Fachgruppen noch weiter ans Ende abstürzen. Entsprechend sorgfältig ist mit diesem Bereich umzugehen.

Die vertraglichen Bedingungen der stationsersetzenden Eingriffe gemäß
§ 115b des SGB V bieten im Prinzip schon heute Bedingungen, die sich die niedergelassenen Fachärzte für ihre gesamte Tätigkeit wünschen würden: feste Euro-Beträge für definierte Leistungen und eine Vergütung ohne Abstaffelung oder Quotierung sowie eine freie Mengenentwicklung ohne Budgetierung. Auch wenn die Höhe der Honorare in Anbetracht der stark gestiegenen Struktur- und Hygienekosten unbefriedigend ist, so wird doch die zu Grunde liegende Systematik allgemein anerkannt und geschätzt. In die anstehende EBM Reform müssen daher unbedingt die gestiegenen Kosten und die neuen Erkenntnisse zum Overhead-Aufwand einfließen. Die Beiträge von Neumann und Popp in diesem Heft beleuchten die Herleitung und die Hintergründe dieser Forderung.

Es darf auch nicht übersehen werden, dass Deutschland im internationalen Vergleich mit dem Anteil ambulanter Operationen massiv hinterherhinkt. Hier fehlt es vor allem an Anreizen für die Kliniken, ambulant statt stationär zu operieren oder mit Niedergelassenen zu kooperieren. Eine deutliche Verbesserung der Honorarsituation könnte auch hier die Motivation fördern. Der Artikel von Jost Brökelmann beleuchtet die internationale Ebene.

Ein weiterer Beitrag in diesem Heft der Passion Chirurgie zur Abrechnung will dazu beitragen, Unklarheiten und Missverständnisse bei der Anwendung der Kapitel 31 und 36 des EBM zu beseitigen. Die niedergelassenen Chirurgen haben es seit der letzten EBM Reform im Jahr 2005 sukzessive gelernt, die Klaviatur der OPS-basierten Abrechnung erfolgreich zu bedienen. Daher muss man sehr sorgfältig abwägen, ob man diesen recht ordentlich funktionierenden Bereich gegen eine völlig neue Systematik nach § 116b im Rahmen der spezialfachärztlichen Versorgung eintauschen will. Dazu finden Sie in diesem Heft einen Kommentar, der sich mit den Chancen und Risiken dieser potenziellen Veränderung auseinandersetzt.

Die ambulanten und belegärztlichen Operationen stellen sozusagen das Tafelsilber der niedergelassenen Chirurgen dar und schon unsere Großeltern wussten, dass man dieses nicht ohne Not verscherbeln darf.

Kalbe P. Trendwende beim Ambulanten Operieren? Passion Chirurgie. 2015 Januar; 5(10): Artikel 01.

Ambulantes Operieren in die ASV – Eine verpasste Chance?

Oktober 1, 2015FachübergreifendPeter Kalbe

Im Rahmen der Planungen für die vorletzte Gesundheitsreform (GKV-Versorgungsstrukturgesetz von 2012) erfolgte auch eine umfassende Revision des § 116b. Der neue Begriff der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) wurde eingeführt.

Im Vorfeld gab es Überlegungen, auch den gesamten Bereich der stationsersetzenden Eingriffe und damit auch das Ambulante Operieren in die ASV zu verlagern. Dies wurde letztlich nicht umgesetzt und in letzter Zeit auch nicht mehr diskutiert. Haben wir als niedergelassene Chirurgen hier eine historische Chance verpasst?

Die bisherigen Erfahrungen mit der ASV zeigen, dass das Verfahren zurzeit noch äußerst bürokratisch und daher wenig attraktiv ist. Wie bei fast allen Innovationen im Gesundheitswesen spielt dabei die untergesetzliche Umsetzung durch eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) eine entscheidende Rolle.

Dies ist auch ein entscheidender Unterschied zu den seit Jahren bewährten Regelungen nach § 115b SGB V: Hier werden dreiseitige Verträge unter Beteiligung der KBV, des Spitzenverbandes der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft abgeschlossen. Man kann nicht behaupten, dass alle dort enthaltenen Regelungen optimal für die Niedergelassenen wären. So wird seit Jahren der Beschluss ausgesessen, die Honorarabrechnung mittelfristig auf Fallpauschalen umzustellen. Dies wäre vielleicht auch der größte Charme im Rahmen einer Neuregelung nach § 116b gewesen. Vielen berufspolitisch aktiven Kollegen schwebte dabei eine „ambulante DRG“ vor. Der Vergleich zwischen den jetzigen Honoraren nach Kapitel 31 des EBM und den entsprechenden stationären DRGs sollte aber nicht den Blick auf die realistisch zu erzielenden Verbesserungen vernebeln. Der ärztliche Anteil an den DRGs liegt in der Regel nicht höher als 20 % und für ambulante DRGs wäre der Löwenanteil der Pflege- und Hotelkosten abzuziehen. Gleichwohl dürfte im Durchschnitt mit einer Verbesserung der Honorare für die ambulanten Operationen zu rechnen sein, sodass das Ziel der DRG-orientierten Komplexpauschalen nicht aus den Augen verloren werden darf.

Der Nachteil des § 116b erschließt sich bereits bei der Betrachtung der Texte im Sozialgesetzbuch V. Es ist auf den ersten Blick ersichtlich, dass der Gesetzgeber im § 115b einen weiten Gestaltungsspielraum für vertragliche Regelungen gelassen hat, während im § 116b zahlreiche Vorgaben schon im Gesetzestext enthalten sind, die noch zusätzliche durch die komplexen Richtlinien des GBA und durch ebenfalls sehr umfassende und restriktive dreiseitige Vereinbarungen ergänzt werden.

Darüber hinaus: Wer einmal an einer Sitzung des nach § 116b neu eingeführten „erweiterten Landesausschusses“ teilgenommen hat, mag sich kaum wünschen, dass in einem solchen 30-köpfigen Gremium Anträge und organisatorische Details zum Ambulanten Operieren auf Landesebene diskutiert und letztlich meist durch die Stimme des „unparteiischen Vorsitzenden“ entschieden würden. Im Gegensatz dazu hat sich das Antrags- und Kontrollverfahren durch die kassenärztlichen Vereinigungen bewährt.

Allein wegen der vagen Aussicht auf höhere Honorare einen Systemwechsel anzustreben, wäre daher kursichtig gewesen, denn auch der zurzeit gültige dreiseitige Vertrag nach § 115b enthält bereits seit vielen Jahren diese Option im § 20: (Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems):

„Die Vertragspartner beabsichtigen, die Umstellung der Abrechnungspositionen für die Eingriffe gemäß § 115 b SGB V auf ein vollständig pauschaliertes Entgeltsystem vorzunehmen.“

Darüber hinaus steht es auch noch in den Sternen, wann im „ergänzten Bewertungsausschuss“ auf Bundesebene eine neue Vergütungssystematik für die ASV beschlossen werden wird. Zurzeit erfolgt noch die Abrechnung über den EBM, was diesen neuen Versorgungsbereich zusätzlich unattraktiv macht.

Ein wichtiges Argument für die ASV ist die Erwartung, dass sich hier in den nächsten Jahren eine weitere und zunehmend wichtige Säule der fachärztlichen Versorgung entwickeln wird. Dabei wird gelegentlich voller Neid auf den hausärztlichen Versorgungsbereich geschaut, der sich (zumindest in Süddeutschland) ein von der KV unabhängiges und honorartechnisch attraktives zweites Standbein geschaffen hat. Auch der Spitzenverband der Fachärzte (SpiFa) hatte dies erkannt und sich im Vorfeld der aktuellen Gesetzgebung als Dienstleister für die Abrechnung der ASV analog zur hausärztlichen Vertragsgesellschaft angeboten. Diesem Plan wurde allerdings im endgültigen GKV-VSG von 2015 ein Riegel vorgeschoben: Dort wurde festgeschrieben, dass die ASV-Abrechnung ausschließlich von Körperschaften des öffentlichen Rechts durchgeführt werden darf, also z. B. von der KV, der Ärztekammer oder sogar auch von den Krankenkassen. Ob diese Ungleichbehandlung gegenüber dem hausärztlichen Bereich einer verfassungsrechtlichen Überprüfung standhalten würde bleibt abzuwarten.

Zusammenfassend hätte die Überführung der ambulanten Operationen in die Systematik der ASV nach § 116b SGB V keinen kurz- oder mittelfristigen Vorteil erschlossen. Die Abrechnung nach deutlich angehobenen Fallpauschalen mit Einschluss sämtlicher Begleitleistungen und Sachkosten ist für die Zukunft anzustreben, wäre aber auch ohne einen Systemwandel aufgrund der jetzigen dreiseitigen Verträge nach § 115b möglich. Die bisherigen Erfahrungen mit der äußerst bürokratischen und zähen Umsetzung der ASV sprechen dafür, dass bei der Gesetzgebung zum GKV-Versorgungsstrukturgesetz keineswegs eine historische Chance vertan wurde, sondern sich die vorsichtige Zurückhaltung beim Umgang mit dem „Tafelsilber der niedergelassenen Chirurgen“ bisher als richtig erwiesen hat. Das schließt aber natürlich nicht aus, dass der BDC die Entwicklung der ASV weiter aktiv und konstruktiv begleiten wird, weil sich hier in Zukunft voraussichtlich auch Chancen für fachärztliche Spezialisten unabhängig vom Ambulanten Operieren ergeben werden.

Kalbe P. Ambulantes Operieren in die ASV – Eine verpasste Chance? Passion Chirurgie. 2015 Oktober, 5(10): Artikel 02_02.

Abrechnung ambulanter und belegärztlicher Operationen

Oktober 1, 2015FachübergreifendPeter Kalbe

Mit dem EBM 2000 plus wurde ab 2005 für die niedergelassenen Chirurgen eine völlig neue Systematik zur Abrechnung operativer Leistungen eingeführt. Abgesehen von einigen Grauzonen und Schwachstellen hat sich diese Systematik bewährt und sollte auch in die nächste Stufe der EBM Reform übernommen werden. Die jeweils aktuelle Fassung des EBM findet sich auf der KBV-Homepage.

Exemplarisch wird hier der Aufbau des Kapitels 31 des EBM erläutert. Für die belegärztlichen Operationen gilt mit einigen Besonderheiten und Ausnahmen Entsprechendes im Kapitel 36.

Wesentliches Element der Abrechnung der Operationen ist eine hochgradige Pauschalirung. Trotzdem eröffnet die Einteilung in abgestufte, auf der Operationszeit basierende Kategorien und die Klassifizierung in verschiedene unterschiedlich aufwändige Eingriffsarten eine differenzierte und aufwandsadäquate Abrechnung. Dies wird an der Tabelle 1 deutlich, die für alle Eingriffsarten jeweils die niedrigste zeitliche Kategorie 1 darstellt. Die höchst unterschiedlichen Honorare ergeben sich aus der unterschiedlichen Kalkulation für den sachlichen und apparativen Aufwand. Zu Details der zugrunde liegenden Kalkulation wird auf den Beitrag von Popp und Schaller-Steiner in diesem Heft verwiesen.

Die operative Leistung ist vom zeitlichen Ablauf in vier sequenzielle Abschnitte gegliedert:

`Kapitel 31.1: Präoperative Gebührenordnungspositionen`

Diese Leistungen können nur von Ärzten aus dem hausärztlichen Versorgungsbereich abgerechnet werden. Die GO.-Nrn. 31010 bis 31013 umfassen nach Altersklassen gestaffelt die präoperative Abklärung und Untersuchung unter Einschluss ggf. notwendiger technischer (EKG) und Labor-Leistungen. Bei Honoraren zwischen 30 und 41 Euro ist dies eine für Hausärzte durchaus attraktive Leistung, da diese extrabudgetär vergütet wird und Hausärzte ansonsten wenig Möglichkeiten haben, Honorare außerhalb ihrer RLV zu generieren. Obligater Leistungsbestandteil ist stets eine Befundmitteilung an den Operateur und/oder Anästhesisten.

`Kapitel 31.2: Ambulante Operationen`

Dieser Abschnitt ist das Herzstück des Kapitels 31. Leider wird häufig übersehen, dass hierzu eine ausführliche Präambel mit wichtigen Regularien vorliegt. Das kann zu unangenehmen Plausibilitätsprüfungen führen, sodass hier kurz auf die am häufigsten übersehenen und missverstandenen Regelungen eingegangen werden soll:

`31.2.1.1 :`

„Als Ambulante Operation gelten ärztliche Leistungen mit chirurgisch-instrumenteller Eröffnung der Haut und/oder Schleimhaut oder der Wundverschluss von eröffneten Strukturen der Haut und/oder Schleimhaut mindestens in Oberflächenanästhesie sowie Leistungen entsprechend den OPS-301-Prozeduren des Anhangs 2 ggf. einschl. eingriffsbezogener Verbandleistungen. Punktionen mit Nadeln, Kanülen und Biopsienadeln, sowie Kürettagen der Haut und Shave-Biopsien der Haut fallen nicht unter die Definition eines operativen Eingriffs.“

Tabelle 1: Übersicht über die höchst unterschiedlichen Bewertungen der niedrigsten Kategorie 1-Eingriffe je nach Eingriffsart

`Eingriffsart`	`Unter-kapitel`	`Kategorie`	`GO.-Nr.`	`Bewertung` `In Punkten`	`Bewertung` `in Euro (Stand 7/15)`
`Oberflächenchirurgie`	`31.2.2`	`A1`	`31101`	`881`	`89,25`
`Mammachirurgie`	`31.2.2`	`B1`	`31111`	`992`	`100,49`
`Extremitätenchirurgie`	`31.2.3`	`C1`	`31121`	`953`	`96,54`
`Knochen- und Gelenkchirurgie`	`31.2.4`	`D1`	`31131`	`1202`	`121,76`
`Arthroskopie`	`31.2.5`	`E1`	`31141`	`1556`	`157,62`
`Viszeralchirurgie offen`	`31.2.6`	`F1`	`31151`	`928`	`94,01`
`Endoskopische Viszeralchirurgie`	`31.2.6`	`G1`	`31161`	`1216`	`123,18`
`Proktologie`	`31.2.6`	`F1`	`31171`	`1229`	`124,50`
`Herzchirurgie`	`31.2.7`	`I1`	`31181`	`2177`	`220,53`
`Thoraxchirurgie`	`31.2.7`	`J1`	`31191`	`2030`	`205,64`
`Gefäßchirurgie`	`31.2.7`	`K1`	`31201`	`1243`	`125,92`
`Kapitel L`	`31.2.7`	`L1`	`31211`	`1556`	`157,62`
`MKG Chirurgie`	`31.2.8`	`M1`	`31221`	`884`	`89,55`
`HNO Chirurgie`	`31.2.9`	`N1`	`31231`	`987`	`99,98`
`Periphere Neurochirurgie`	`31.2.10`	`O1`	`31241`	`912`	`92,39`
`Zentrale Neurochirurgie`	`31.2.10`	`P1`	`31251`	`1719`	`174,13`
`Stereotaktische Neurochirurgie`	`31.2.10`	`PP1`	`31261`	`3436`	`348,07`
`Urologie`	`31.2.11`	`Q1`	`31271`	`1043`	`105,66`
`Endoskopische Urologie`	`31.2.11`	`R1`	`31281`	`1314`	`133,11`
`Urologischer Eingriff mit Bildwandler`	`31.2.11`	`RR1`	`31291`	`1314`	`133,11`
`Gynäkologie`	`31.2.12`	`S1`	`31301`	`939`	`95,12`
`Endoskopische Gynäkologie`	`31.2.12`	`T1`	`31311`	`1285`	`130,17`
`Ophtalmochirurgie extraokulär`	`31.2.13`	`U1`	`31321`	`928`	`94,01`
`Ophtalmochirurgie intraokulär`	`31.2.13`	`V1`	`31331`	`1703`	`172,51`
`Ophtalmochirurgie Laserchirurgisch`	`31.2.13`	`W1`	`31341`	`766`	`77,60`
`Ophtalmochirurgie intraokulär entspr. X1`	`31.2.13`	`X1`	`31350`	`3436`	`348,07`

Hier wird eindeutig festgelegt, dass Punktionen, Kürettagen und Shaving der Haut nicht unter den Begriff der Ambulanten Operationen fallen. Diese Klarstellung dürfte für den Chirurgen selbstverständlich sein. Schwieriger ist die Abgrenzung der Kleinchirurgie nach den GO.-Nrn. 02300 bis 02302 von den Leistungen des Kapitels 31.2.1 (Oberflächenchirurgie). Hier hilft regelmäßig ein Blick in den Anhang 2 des EBM. Solange ein passender OPS-Code für den operativen Eingriff dort aufgeführt wird, kann die Operation nach Kapitel 31 abgerechnet werden. Dabei ist aber auch sorgfältig zu beachten, dass bewusst bestimmte OPS-Codes nicht mit einer EBM GO.-Nr. hinterlegt wurden.

Dies kann zweierlei bedeuten: Einerseits sind komplexe Eingriffe (z. B. Herzoperationen nach OPS 5.35 und 5.36 und die gesamte Endoprothetik bis auf die Fingergelenksendoprothesen) ausgenommen, weil diese im alten EBM nicht gelistet waren und bei der damaligen Verhandlungssituation nur gegen neues zusätzliches Geld der Kassen als GKV-Leistung zu Lasten des seinerzeitigen gedeckelten Gesamtbudgets hätten eingebracht werden können. Am anderen Ende des Spektrums sind einfache Exzisionen, z. B. nach 5-894.1 ausgenommen, weil sie als kleinchirurgische Leistungen abzurechnen sind. Die Emmert-Plastik sui generis ist als Leistung explizit in der Legende der GO.-Nr. 02302 aufgeführt und kann daher nicht anders abgerechnet werden. Manches in der OPS-Systematik ist auch wegen offenkundiger Unsinnigkeit nicht aufgenommen worden (z. B. Marknagel der Patella).

`31.2.1.2 :`

„Voraussetzung für die Berechnung der Gebührenordnungspositionen des Abschnittes 31.2 ist, dass die notwendigen sachlichen und personellen Bedingungen erfüllt sind und sich der Vertragsarzt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zur Teilnahme am Vertrag gemäß § 115b SGB V erklärt hat.“

In diesem Abschnitt ist festgelegt, dass es sich um genehmigungspflichtige Leistungen handelt und die strukturellen und personellen Voraussetzungen entsprechend dem dreiseitigen Vertrag nach § 115b SGB V einzuhalten sind. Insbesondere die Frage, ob ein Eingriffsraum oder auch ein Operationsraum entsprechend den Definitionen der Bundesärztekammer [1] vorgehalten wird, hat schon in Einzelfällen zu Plausibilitätsprüfungen und Einschränkungen des abrechenbaren OP-Spektrums geführt. Die Zuordnung der einzelnen Eingriffe zu den Raumklassen ist stark von der Auffassung der regionalen Gesundheitsbehörden geprägt, sodass die Zuordnung in der Publikation im Bundesgesundheitsblatt [2] allenfalls als Orientierung und Diskussionsgrundlage aufzufassen ist.

`31.2.1.5 :`

„Die Gebührenordnungspositionen des Abschnittes 31.2 umfassen sämtliche durch den Operateur erbrachten ärztlichen Leistungen, Untersuchungen am Operationstag, Verbände, ärztliche Abschlussuntersuchung(en), einen post-operativen Arzt-Patienten-Kontakt ab dem ersten Tag nach der Operation, Dokumentation(en) und Beratungen einschließlich des Abschlussberichtes an den weiterbehandelnden Vertragsarzt und Hausarzt. Gibt der Versicherte keinen Hausarzt an, bzw. ist eine Genehmigung zur Information des Hausarztes gemäß § 73 Abs. 1b SGB V nicht erteilt, sind die Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 31.2 auch ohne schriftliche Mitteilung an den Hausarzt berechnungsfähig.“

Hier wird der hohe Grad der Pauschalierung deutlich. Die Gebühren des Kapitels 31.2 umfassen nämlich sämtliche durch den Operateur erbrachten ärztlichen Leistungen, einschließlich aller Untersuchungen am Operationstag und aller Verbände. Pauschal abgegolten ist außerdem ein postoperativer Arzt-Patienten-Kontakt ab dem ersten Tag nach der Operation. Dieser Kontakt kann auch indirekt, also telefonisch erfolgen. Dies bedeutet also, dass wenn die Weiterbehandlung durch den Operateur erfolgt, der Komplex für die postoperative Betreuung nach Kapitel 31.4 erst beim zweiten Arzt-Patienten-Kontakt angesetzt werden kann. Weiterhin können für die ersten drei Tage nach der Operation nur wenige, unter 31.2.8 enumerativ aufgeführte Leistungen, vom Operateur abgerechnet werden. Nicht abrechenbar sind z. B. die Unzeitgebühren. Es wird also davon ausgegangen, dass die postoperative Nachsorge, auch abends und nachts, durch die Pauschale abgedeckt wird. Dies deckt sich auch mit der Verpflichtung aus § 4 der dreiseitigen Verträge [3], die der „Einrichtung für Ambulantes Operieren“, also dem Operateur oder dem behandelnden Arzt eine ständige Erreichbarkeit auferlegt.

`31.2.1.7 :`

„Die Zuordnung der Eingriffe entsprechend des Operationenschlüssels nach § 295 SGB V (OPS) zu den Gebührenordnungspositionen ist im Anhang 2 aufgelistet. Es gelten zusätzlich die in der Präambel zu Anhang 2 sowie zu den einzelnen Unterabschnitten aufgelisteten Rahmenbedingungen. Die Zuordnung der definierten Gebührenordnungspositionen zu Unterabschnitten des Abschnitts 31.2 ist nicht gebietsspezifisch. Die Untergruppen sind nach Organsystem, OP-Ausstattung und Art des Eingriffs unterteilt. Sie können von allen Arztgruppen erbracht werden, die nach Weiterbildungsordnung und Zulassung dazu berechtigt sind. Nur die im Anhang 2 aufgeführten Ambulanten Operationen sind berechnungsfähig. Eingriffe der Kleinchirurgie (Gebührenordnungspositionen 02300 bis 02302 , 06350 bis 06352, 09351, 09360 bis 09362, 10340 bis 10342, 15321 bis 15324, 26350 bis 26352) in Narkose bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern werden gebietsspezifisch in der Kategorie 1 berechnet.“

Hier ist nochmals der Bezug auf die OPS-Codes im Anhang 2 des EBM schriftlich fixiert. Auch der Anhang 2 hat eine umfangreiche und häufig übersehene Präambel, die weiter unten erläutert wird. Hier findet sich auch die Ausnahmeregelung, dass Eingriffe der Kleinchirurgie (GO.-Nrn. 02300 bis 02302 in Narkose bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern gebietsspezifisch in der Kategorie 1 berechnet werden können.

`31.3 Postoperative Überwachungskomplexe`

`31.3.1 :`

Auch hier sind wichtige Regelungen in der Präambel aufgeführt.

„Haben an der Erbringung der Leistungen des Abschnitts 31.2, die nachfolgend eine Überwachung entsprechend Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 31.3 erforderlich machen oder an der Überwachung selbst mehrere Ärzte mitgewirkt, hat der die Gebührenordnungspositionen dieses Abschnittes abrechnende Arzt in einer der Quartalsabrechnung beizufügenden und von ihm unterzeichneten Erklärung zu bestätigen, dass er mit den anderen Ärzten eine Vereinbarung darüber getroffen hat, wonach nur er allein in den jeweiligen Fällen diese Gebührenordnungspositionen berechnet.“

Durch diese Festlegung soll eine Doppelabrechnung verhindert werden. Entsprechende Plausibilitätsprüfungen sind bekannt geworden. Eine schriftliche Vereinbarung wird aus Gründen der Transparenz empfohlen. Diese Aufteilung des entsprechenden Honorars sollte den Leistungsanteilen gerecht werden. Die Vereinbarung muss der Honorarabrechnung nicht beigefügt werden, sollte aber für Prüfungszwecke zur Verfügung stehen.

`Abschlussuntersuchung muss dokumentiert werden`

Der postoperative Überwachungskomplex umfasst obligat die Kontrolle von Atmung, Kreislauf und Vigilanz sowie eine Abschlussuntersuchung. Diese Leistungen und insbesondere die abschließende Untersuchung sollten unbedingt in der Patientenakte schriftlich dokumentiert werden, da es sich um obligate Leistungsbestandteile handelt und dies darüber hinaus in der Präambel zum Kapitel 31 unter 31.2.1.6 ausdrücklich gefordert wird:

„Der Operateur und/oder der ggf. beteiligte Anästhesist haben durch eine zu dokumentierende Abschlussuntersuchung sicherzustellen, dass der Patient ohne erkennbare Gefahr in die ambulante Weiterbehandlung und Betreuung entlassen werden kann. Die Weiterbehandlung erfolgt in Absprache zwischen dem Operateur, dem ggf. beteiligten Anästhesisten und dem weiterbetreuenden Arzt.“

Es sind Plausibilitätsverfahren mit kompletten Streichungen der Leistungen aus diesem Grund bekannt geworden. Darüber hinaus ist die Dokumentation der Vigilanz und Transportfähigkeit zum Schutz vor rechtlichen Ansprüchen unbedingt empfehlenswert.

`31.4 Postoperative Behandlungskomplexe`

Auch hier darf nur entweder der postoperative Behandlungskomplex durch den Operateur angesetzt oder eine Überweisung zur Nachbehandlung durch einen anderen Arzt ausgestellt werden. Doppelabrechnungen sind nicht zulässig. Auch zu diesem Problem sind uns Plausibilitätsverfahren und Honorarkürzungen bekannt geworden.

`Abrechnung histographisch kontrollierter dermato-chirurgischer Leistungen`

Hier kommt es leider recht häufig zu einer fehlerhaften Interpretation der OPS-Systematik, die schon verschiedentlich zu Honorar-Rückforderungen geführt hat. Natürlich unterscheidet sich der Begriff „histographisch“ grundlegend vom Begriff „histologisch“. „Histographische Aufarbeitung“ steht für eine spezielle Einbettung und Aufarbeitung von Operationspräparaten, die sicherstellen sollen, dass bei malignen Befunden eine vollständige Entfernung und ein ausreichender Sicherheitsabstand gewährleistet sind [4]. Hieraus ergibt sich schon, dass diese Leistung ausschließlich bei malignen Tumoren abgerechnet werden kann. Dies ist auch in der Präambel zu Anhang 2 des EBM unter 2.1.10 eindeutig festgeschrieben.

„Die Berechnung einer histographischen Leistung kann nur bei malignen Befunden erfolgen, der histologische Befund ist vorzuhalten. Der temporäre Wundverschluss und die ggf. erforderliche Nachresektion(en) sind nicht gesondert abrechenbar.“

Diese Bedingung wird allerdings leider häufig übersehen. Was also tun, wenn primär der Verdacht auf einen malignen Tumor besteht, was sich aber im Befund des Pathologen nicht bestätigt? Dann muss statt der OPS 5-895.3NN die OPS 5-895.2NN angesetzt und der Eingriff statt mit der GO.-Nr. 31102 mit der GO.-Nr. 31101 abgerechnet werden. Darüber hinaus ist zu beachten, dass in der GO.-Nr. 31102 unter der OPS 5-895.3NN sämtliche ggf. notwendigen Nachexzisionen bereits abgegolten sind und nicht zusätzlich angesetzt werden können. Dies bedeutet also auch, dass die Honorarabrechnung bei einer Operation kurz vor dem Quartalswechsel erst abgeschlossen werden kann, wenn der Befund des Pathologen vorliegt.

`Simultaneingriffe`

Die Abrechnung von Simultan-Operationen führt immer wieder zu Nachfragen und auch zu Kürzungen im Rahmen von Plausibiliätsverfahren. Im Grunde sind die Bedingungen im Abschnitt 2.1.2 und 2.1.3 des Anhangs 2 eindeutig dargestellt:

„Erfolgen mehrere operative Prozeduren unter einer Diagnose und/oder über einen gemeinsamen operativen Zugangsweg, so kann nur der am höchsten bewertete Eingriff berechnet werden.

Abweichend von 2. kann bei Simultaneingriffen (zusätzliche, vom Haupteingriff unterschiedliche Diagnose und gesonderter operativer Zugangsweg) die durch das OP- und/oder das Narkoseprotokoll nachgewiesene Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffes durch die zusätzliche Berechnung der entsprechenden Zuschlagspositionen berechnet werden. Die berechnungsfähige Höchstzeit bei Simultaneingriffen entspricht der Summe der Zeiten der Einzeleingriffe.“

Obligate Bedingungen sind also:

• die vom Haupteingriff unterschiedliche Diagnose und

• der gesonderte operative Zugangsweg

Grundsätzlich sollte man sich zur Selbstprüfung fragen, ob die als Simultaneingriff abzurechnende Operation für sich allein gestellt ebenfalls eine sinnvolle OP-Indikation darstellen würde.

Sehr häufig wird auch übersehen, dass der zweite simultan durchgeführte Eingriff nur angesetzt werden kann, wenn die (zusätzliche) Schnitt-Naht-Zeit mindestens 15 Minuten beträgt. Dies trifft häufig nicht zu und begrenzt dadurch die Abrechnungsmöglichkeit. So dürften z. B. die häufigen Kombinationen Karpaltunnelspaltung und Ringbandspaltung sowie arthroskopische Operation am Außen- und Innenmeniskus – abgesehen von den sonstigen Bedingungen – kaum je die Mindestzeit von 15 Minuten für den zusätzlichen Eingriff erreichen.

In manchen kassenärztlichen Vereinigungen wurden systematische Überprüfungen der Abrechnung von Simultaneingriffen durchgeführt. Hier kann nur eine sorgfältige Dokumentation der Schnitt-Naht-Zeiten (parallel und identisch im Narkoseprotokoll der Anästhesisten) und die Einhaltung der o. g. obligaten Bedingungen Streichungen vermeiden.

`Begleitleistungen der Ambulanten Operationen`

Eine Ambulante Operation erfordert nicht nur die Leistungen am OP-Tag und in der Folgezeit, sondern in der Regel auch zusätzliche perioperative Leistungen. Hier besteht leider eine Ungleichbehandlung zwischen Leistungen nach § 115b im Krankenhaus und in der Praxis. Das Krankenhaus rechnet nämlich den gesamten Fall gesondert und damit sozusagen extrabudgetär mit der Krankenkasse ab, während für die niedergelassenen Vertragsärzte wesentliche Honoraranteile unter das Budget (in das Regelleistungsvolumen oder QZV) fallen. Dies betrifft z. B. die Grundpauschale und evtl. notwendige Röntgenaufnahmen. Einige kassenärztliche Vereinigungen haben daher mit den Kassenverbänden vertraglich vereinbart, den gesamten Operationsfall nach entsprechender Kennzeichnung (88115) extrabudgetär zu vergüten. In anderen KVen gibt es einen pauschalen Aufschlag auf den Punktwert des Ambulanten Operierens zum Ausgleich. Dieses Problem ist regional unterschiedlich und insgesamt noch nicht befriedigend geregelt. Eine Verbesserung und bundesweit einheitliche Regelung steht auf der Agenda der KBV [5].

`Abrechnung der Phimosen-Operationen`

Aktuell unterliegen operative Eingriffe bei Phimosen in mehreren KVen gesonderten Plausibilitätsprüfungen. Dabei wird zum einen die Einordnung in die Kategorie 2 (OPS 5-640.3) beanstandet und stattdessen die Abrechnung in der Kategorie 1 nach OPS 5-640.2 für sachgerecht gehalten. Zum anderen sind aber auch komplette Streichungen und Honorar-Rückforderungen in existenzbedrohender Höhe bekannt geworden, weil die in der Präambel zu Kapitel 31.2.2 geforderten Bedingungen nicht eingehalten wurden. Dort ist eindeutig festgelegt, dass bei diesen Operationen entweder eine histologische Aufarbeitung des Exzidates oder eine Fotodokumentation vor und nach dem Eingriff zu erfolgen hat.

„Die Berechnung dermato-chirurgischer Eingriffe setzt die obligate histologische Untersuchung entnommenen Materials und/oder eine Bilddokumentation des prä- und postoperativen Befundes voraus.“

Unabhängig von der Diskussion über die Sinnhaftigkeit dieser Regelung ist rein formal der Leistungsinhalt nicht erfüllt, wenn bei der Zirkumzision nicht entweder eine (sinnlose und unwirtschaftliche) histologische Aufarbeitung oder aber eine (absurde und ethisch fragwürdige) Fotodokumentation des Präputiums erfolgt. Zurzeit kann nur empfohlen werden, die histologische Aufarbeitung unbedingt zu veranlassen. Im Rahmen der EBM Reform sollten diese operativen Leistungen aus dem Kapitel 31.2.2 (Oberflächenchirurgie) in das urologische Kapitel 31.2.11 verlagert und damit von der unlogischen und kompromittierenden Dokumentationsverpflichtung befreit werden.

`Steigende strukturelle Kosten, insbesondere für Hygiene und Organisation`

Ohne Zweifel sind die Kosten für die Gewährleistungen einwandfreier und qualitativ hochwertiger Operationsräume in den letzten Jahren erheblich angestiegen. Dies hängt unter anderem mit der Konkretisierung und Verschärfung des Infektionsschutzgesetzes und den länderspezifischen Hygiene-Richtlinien zusammen. Insbesondere kostenintensives zusätzliches Fachpersonal und stetig steigende Anforderungen an die Kontrolle und Validierung der Instrumentenaufbereitung schlagen hier zu Buche. Einzelheiten dazu finden sich im Beitrag von Neumann in diesem Heft. Ein finanzieller Ausgleich dieser Kosten durch einen Honorar-Aufschlag ist sofort, spätestens aber mit der nächsten EBM Reform unabdingbar.

Auch die grundsätzliche Kalkulation der Kosten gehört auf den Prüfstand. Eine bundesweite Umfrage zur Produktivität hat ergeben, dass der Ansatz für Leistungen, die nicht direkt der Patientenversorgung dienen, mit 12,5 % viel zu niedrig und damit nicht mehr zeitgemäß ist. Darüber hinaus ist der zeitliche Aufwand zwischen den Operationen, d. h. für die Aufbereitung der Räume und Instrumente nicht gebührend in der Kalkulation berücksichtigt. Darüber hinaus wird insbesondere von den arthroskopisch und endoskopisch tätigen Kollegen eine Neuordnung der Sachkostenabrechnung gefordert.

Die KBV hat sich die weitere Förderung der Ambulanten Operationen und eine bundesweit einheitliche Regelung für die Begleitleistungen [5] als Ziele für die Honorarverhandlungen für 2016 gesteckt.

Tabelle 2: Häufigkeit der von niedergelassenen Chirurgen abgerechneten ambulanten und belegärztlichen Operationen aus den Kapiteln 31.2 und 36.2 im 4. Quartal 2012 (Quelle: KBV)

`Rang`	`OPS-Code`	`Kurztext`	`Anzahl`
`1`	`5-895.ff`	`Exzisionen mit primärem Wundverschluss`	`64.210`
`2`	`5-056.40`	`Karpaltunnelspaltung`	`21.263`
`3`	`5-385.70`	`Crossektomie und Stripping V. saph. magna`	`14.429`
`4`	`5-849.0`	`Ganglion Entfernung an der Hand`	`9.651`
`5`	`5-385.96`	`Exhairese Seitenastvarize`	`9.581`
`6`	`5-812.5`	`ASK und Meniskusteilresektion`	`8.853`
`7`	`5-640.3`	`Frenulum- und Präputialplastik`	`5.627`
`8`	`5-493.29`	`Hämorrhoiden Op., z. B. Milligan-Morgan`	`4.970`
`9`	`5-492.00`	`Exzision v. erkranktem Gewebe am Analkanal`	`4.630`
`10`	`5-780.6w`	`Inzision am Knochen: Phalangen Fuß`	`4.028`
`11`	`5-840.81`	`Tenolyse Beugesehnen Langfinger`	`3.824`
`12`	`5-849.5`	`Radikale Exzision Hand, erw. Präparation (TU)`	`3.320`

`Häufigkeit der von Chirurgen abgerechneten Operationen`

Die Tabelle 2 zeigt die Frequenz der von niedergelassenen Chirurgen im Quartal 4/2012 abgerechneten ambulanten und belegärztlichen Operationen (Kapitel 31.2 und 36.2). Diese Statistik belegt, dass die dermato-chirurgischen Leistungen am häufigsten erbracht werden. Fasst man die Positionen 2, 4, 11 und 12 zusammen, kommt die Handchirurgie auf Rang 2, gefolgt von den venösen Gefäßoperationen an Position 3 und 5. Etwa gleich in der Häufigkeit folgen dann die proktologischen Operationen und die Kniegelenksarthroskopien.

`Fazit`

Ungeachtet einzelner Probleme und Unklarheiten und trotz einer weitgehenden Pauschalierung hat sich die Abrechnung der Ambulanten Operationen nach OPS-Codes bewährt. Die Kritik und die Änderungswünsche für die anstehende EBM Reform richten sich daher auf Details und nicht gegen die zu Grunde liegende Systematik. Der BDC wird die in diesem Artikel beschriebenen Änderungswünsche gegenüber der KBV formulieren und in die EBM Reform einbringen. Im Vordergrund stehen die grundsätzliche Anhebung der Honorare, die Berücksichtigung der Hygienekosten und der Naht-Schnitt-Zeiten sowie die einheitliche extrabudgetäre Vergütung der Begleitleistungen und eine sachgerechte Erstattung von Sachkosten. Wesentliche und wichtige Abrechnungsregeln finden sich in den Präambeln der Kapitel 31 und 36 sowie des Anhangs 2 des EBM.

`Literatur`

[1] Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut: Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 43 (2000) 644-648.

[2] Anhang zur Anlage zu Ziffern 5.1 und 4.3.3 Anforderungen der Hygiene beim ambulanten Operieren in Krankenhaus und Praxis. Bundesgesundheitsbl 40 (1997): 361-365.

[3] Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V – Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus – (AOP-Vertrag). Dtsch Arztebl 2012; 109(29-30): A-1513 / B-1301 / C-1281.

[4] Breuninger, H, Konz, B, Burg, G: Mikroskopisch kontrollierte Chirurgie bei malignen Hauttumoren. Dtsch Arztebl 2007; 104(7):A 427–32.

[5] KBV Praxis-Nachrichten: „Ambulantes Operieren nicht finanziell beschränken“ http://www.kbv.de/html/newsletter/1150_15294.php (abgefragt 27.7.2015).

Kalbe P. Abrechnung ambulanter und belegärztlicher Operationen. Passion Chirurgie. 2015 Oktober, 5(10): Artikel 02_01.

Fortbildungsverpflichtung für D-Ärzte – Frist bis zum 31.12.2015 beachten!

August 1, 2014Aus-, Weiter- & FortbildungPeter Kalbe

Die Bedingungen für die Beteiligung am D-Arzt-Verfahren wurden 2011 grundlegend geändert (siehe pdf-Datei am Ende des Artikels). In den aktuell gültigen „Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren (in der Fassung vom 1. Januar 2011)“ ist unter 5.12 und 5.13 genau festgelegt, welche Fortbildungen die beteiligten D-Ärzte innerhalb von fünf Jahren nachzuweisen haben:

- - Rehabilitationsmanagement
  - Rehabilitationsmedizin
  - Begutachtungswesen
  - Kindertraumatologie
  - Teilnahme an zwei unfallmedizinischen Tagungen der DGUV-Landesverbände

Aus persönlichen Gesprächen mit einzelnen D-Ärzten wurde bekannt, dass diese Bestimmung noch nicht allseits bekannt ist, sodass hier noch einmal eindringlich darauf hingewiesen werden soll: Die Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung muss von den im Jahr 2011 bereits beteiligten D-Ärzte erstmals zum Ende des Jahres 2015, also in etwas mehr als einem Jahr, nachgewiesen werden. Insbesondere Fortbildungen in der Reha-Medizin und im Reha-Management werden nicht allzu häufig angeboten, so dass man sich dazu bei Zeiten bei den DGUV Landesverbänden informieren sollte. Auch die vorgeschriebene Unfallmedizinischen Tagungen der DGUV finden höchstens einmal jährlich statt, sodass es jetzt höchste Zeit für eine persönliche Kongressplanung wird. D-arzt-spezifische und von der DGUV akkreditierte Fortbildungsveranstaltungen insbesondere zur Kindertraumatologie und zum Begutachtungswesen werden auch von der BDC-Akademie angeboten und finden auch zunehmend im Rahmen folgender Kongresse Berücksichtigung:

- - - Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie in Berlin (DKOU)
    - Gemeinsamer Bundeskongress der Chirurgen in Nürnberg (BDC, BNC und andere)
    - D-Arzt-Forum des Bundesverbandes der D-Ärzte in Bonn (BDD)
    - Jahrestagungen der Sektion Kindertraumatologie in der DGU u. a.

Leider gibt es keine vollständige Übersicht über das Angebot an zertifizierten Fortbildungsveranstaltungen. Hinweise finden sich im Internet unter folgenden Links:

Weiterführende Informationen
Veranstaltungen der Landesverbände der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung
Aus unklaren Gründen wird aber z. B. die unfallmedizinische Tagung des Landesverbands Mitte am 21. und 22. November in Mainz nur hier aufgeführt:
Der Ablauf der Überprüfung der Fortbildungsverpflichtung durch die zuständigen DGUV-Landesverbände ist noch unklar. Der BDC wird sich über die GBK (Gemeinsame BG-Kommission der unfallchirurgisch-orthopädischen Berufsverbände) für ein sachgerechtes und unbürokratisches Verfahren einsetzen.
Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren

Kalbe P. Fortbildungsverpflichtung für D-Ärzte – Frist bis zum 31.12.2015 beachten! Passion Chirurgie. 2014 August; 4(08): Artikel 03_01.

Antragsfrist für H-Ärzte zur Beteiligung am D-Arzt-Verfahren läuft am 31.12.2014 ab

August 1, 2014ArbeitsrechtPeter Kalbe

Das H-Arzt-Verfahren läuft zum Ende des Jahres 2015 aus. Nach den aktuell gültigen „Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren (in der Fassung vom 1. Januar 2011)“ muss ein Antrag allerdings schon bis zum Ende des Jahres 2014 gestellt werden. Dort heißt es unter 2.5:

H-Ärzte werden bis spätestens 31.12.2015 auf Antrag als Durchgangsarzt beteiligt, wenn sie die unter 3. bis 6. genannten Anforderungen erfüllt haben. Der Antrag ist spätestens bis 31.12.2014 zu stellen.

Nach Angaben der DGUV haben bis zum Frühjahr 2014 etwas mehr als 300 bisherige H-Ärzte den Wechsel in das D-Arzt-Verfahren vollzogen. Dies sind etwas mehr als 11% der bisherigen H-Ärzte. Als wesentliches Hindernis hat sich dabei dem Vernehmen nach die geforderte Mindestzahl von 250 Fällen pro Jahr herausgestellt. Allerdings muss man sich als H-Arzt fragen, ob sich der relativ hohe administrative und bürokratische Aufwand des D-Arzt-Verfahrens unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten lohnt, wenn durchschnittlich weniger als ein neuer BG-Patient pro Tag behandelt und abgerechnet wird.

Weiterführende Informationen
Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren

Kalbe P. Antragsfrist für H-Ärzte zur Beteiligung am D-Arzt-Verfahren läuft am 31.12.2014 ab. Passion Chirurgie. 2014 August; 4(08): Artikel 04_02.

Umsetzung der Hygiene-Verordnungen in den Bundesländern

August 1, 2014Ambulant, HygieneHygiene, Hygiene-Richtlinien, RichtlinienPeter Kalbe

Aus Anlass einiger öffentlich stark diskutierter Keimausbrüche in Krankenhäusern hat die Bundesregierung den § 23 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) am 28.7.2011 novelliert und erheblich verschärft. Sämtliche Bundesländer hatten bis zum 30.3.2012 eigene Hygiene-Richtlinien zu verabschieden, in denen Details zur Umsetzung des IfSG in Krankenhäusern und Arztpraxen festgelegt wurden. Obwohl nosokomiale Infektionen im ambulanten Bereich eine untergeordnete Rolle spielen, sind auch die niedergelassenen Chirurgen und insbesondere die „Einrichtungen für ambulantes Operieren“ in hohem Maße von dem daraus resultierenden zusätzlichen Aufwand und erheblichen Kosten betroffen.

Es ist das Ziel des BDC, die niedergelassenen Chirurgen bei der rationellen Umsetzung der Hygiene-Verordnungen zu unterstützen und eine Kompensation der erheblich gestiegenen Strukturkosten zu erzielen. Für die Krankenhäuser sind 2013 bereits staatliche Finanzhilfen für die Beschäftigung von Hygiene-Personal (Hygiene-Förderprogramm der Bundesregierung) umgesetzt worden [7]. Für die niedergelassenen Chirurgen muss dies von den Krankenkassen refinanziert und in der anstehenden EBM-Reform berücksichtigt werden.

`Geltungsbereich und Verantwortung`

Die Hygiene-Verordnungen der 16 Bundesländer sind als pdf-Dokumente im Anhang dieses Artikels aufgeführt. Sie weichen strukturell und formal deutlich, inhaltlich aber nur in Einzelheiten voneinander ab. Durchgängig gelten sie für alle stationären und ambulanten Einrichtungen, in denen invasive Eingriffe durchgeführt werden. Somit sind allenfalls rein psychotherapeutisch ausgerichtete Praxen davon ausgenommen. Für Arztpraxen ohne ambulante Operationstätigkeit ist ein Hygieneplan ausreichend, wie er ohnehin im Rahmen des Qualitätsmanagements nach § 135 Absatz 2 des SGB V vorgegeben ist. Für Einrichtungen für ambulante Operationen gelten weitaus umfassendere Vorschriften, auch wenn lediglich Eingriffe in einem so genannten Eingriffsraum durchgeführt werden.

Verantwortlich für die Umsetzung der Richtlinien sind die Leiter der Einrichtungen. Sofern der Chirurg für seine Eingriffe ein externes ambulantes Operationszentrum nutzt, geht die Verantwortung formal auf den Leiter dieser Einrichtung (meist einen Anästhesisten) über. Gleichwohl empfiehlt es sich auch dann, die Einhaltung der Richtlinien zu überprüfen und dies ggf. auch vertraglich festzuschreiben.

`Strukturelle Voraussetzungen`

Die hohen Anforderungen an die Räumlichkeiten für ambulante Operationen sind schon bisher verpflichtend in den Qualitätssicherungs-Richtlinien zum dreiseitigen Vertrag nach § 115 b SGV und in den Richtlinien der Bundesärztekammer festgeschrieben [Übersichten bei 2 und bei 8]. Neu hinzugekommen ist die Verpflichtung, Baumaßnahmen unter hygienischen Gesichtspunkten bewerten zu lassen. Diese Verpflichtung ist in den Bundesländern mit unterschiedlicher Stringenz festgelegt worden. Während z. B. in Niedersachsen und Schleswig-Holstein lediglich eine „Bewertung“ von Baumaßnahmen durch einen Krankenhaushygieniker gefordert wird, ist in Hessen und Thüringen ein Hygiene-Gutachten dem Bauantrag und dem Gesundheitsamt vorzulegen. In den meisten Bundesländern ist das zuständige Gesundheitsamt in die Planungen einzubeziehen. Grundsätzlich empfiehlt sich schon bei der Planung eine enge Abstimmung mit den Gesundheitsbehörden, um teure Fehlplanungen und später notwendige Umbauten zu vermeiden.

`Personelle Voraussetzungen => Hygiene-Personal`

Einschneidende Verschärfungen sehen die Hygiene-Verordnungen bezüglich der personellen Ausstattung vor. Dies betrifft sowohl den Nachweis eigener Kompetenzen als auch die externe Beratung. Für die formale (nicht die inhaltliche!) Umsetzung der personellen Voraussetzungen gilt in fast allen Bundesländern (außer in Hessen) eine Übergangsfrist bis zum 31.12.2016. Dies bezieht sich allerdings nur für die Erlangung der formalen Qualifikationsnachweise und ausdrücklich nicht auf die Personen, die zur „Beratung zum Einsatz von Antiinfektiva“ (s. u.) zur Verfügung stehen müssen.

`Hygiene-Kommission`

In den meisten Bundesländern brauchen ambulante Operationseinrichtungen im Gegensatz zu den Krankenhäusern keine Hygienekommission einzurichten. Dies gilt allerdings nicht in Hamburg, Rheinland-Pfalz und dem Saarland, wo eine Hygiene-Kommission vorgeschrieben wird, wenn „das Ambulante Operieren der überwiegende Zweck der Einrichtung“ ist. Dies trifft regelmäßig auf ambulante Operationszentren zu. Der daraus resultierende organisatorische und bürokratische Aufwand ist immens.

`Krankenhaushygieniker`

Die meisten länderspezifischen Hygiene-Verordnungen schreiben für Einrichtungen für ambulantes Operieren eine regelmäßige Beratung durch einen Krankenhaus-Hygieniker vor. Fachärzte für Hygiene und Umweltmedizin stehen jedoch nur sehr begrenzt zur Verfügung. Daher wird auch die Beratung durch Fachärzte für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie als geeignet angesehen, wobei in manchen Bundesländern zusätzliche Qualifikationsnachweise im Bereich der Krankenhaushygiene gefordert werden. Eine mögliche Umsetzung dieser Vorgabe ist eine Kooperationsvereinbarung mit den Fachärzten des Labors, mit dem die jeweilige Praxis zusammenarbeitet. Dabei können auch die Beratung zum Antibiotikaeinsatz und zur Surveillance von Infektionen nach § 23 des IfSG sowie die Fortbildung des Praxispersonals in Hygienefragen einbezogen werden. Darüber hinaus bieten weitere Institute (z. B. http://www.bzh-freiburg.de/) individuell abgestimmte Beratungsleistungen an.

`Hygiene-Fachkraft`

Eine Hygiene-Fachkraft muss entsprechend der Risiko-Bewertung nach den KRINKO Empfehlungen nur stundenweise eingesetzt werden [3]. In den meisten Bundesländern ist ein Krankenpflegeberuf Voraussetzung für die Fortbildung zur Hygiene-Fachkraft (Ausnahme: Berlin). Die Forderung, auch unseren erfahrenen und qualifizierten medizinischen Fachangestellten die Fortbildung zur Hygiene-Fachkraft zu ermöglichen, wurde nicht umgesetzt. Der Beratungsaufwand orientiert sich nach den Empfehlungen der KRINKO [3] an der Anzahl der durchgeführten ambulanten Operationen mit einem Stellenschlüssel von einer Hygiene-Fachkraft auf 50.000 ambulante Eingriffe. Für die meisten Einrichtungen resultiert daraus ein Aufwand von wenigen Tagen bis Wochen pro Jahr, so dass die Beschäftigung einer eigenen Hygiene-Fachkraft unrealistisch ist. Alternativ bietet sich z. B. eine vertragliche Vereinbarung mit einem kooperierenden Krankenhaus oder einer frei beruflichen tätigen Hygiene-Fachkraft an. Es gibt auch mehrere Initiativen (z. B. in Nordrhein und in Niedersachsen), die immer weiter wachsenden gesetzlichen Verpflichtungen der Qualitätssicherung in genossenschaftlichen Verbünden umzusetzen. In manchen Bundesländern ist die Beschäftigung einer Hygiene-Fachkraft für ambulante Operationszentren nicht explizit vorgeschrieben, z. B. in Thüringen, leitet sich aber dennoch aus dem Bezug auf die KRINKO Empfehlungen ab.

`Hygienebeauftragter Arzt`

Dieses ist die einzige personelle Vorgabe, die nicht durch externe Beratung gewährleistet werden kann. Es ist in den Hygieneverordnungen der meisten Bundesländern vorgegeben, dass bis zum Ablauf der Übergangsfrist Ende 2016 mindestens ein in der Einrichtung für ambulante Operationen tätiger Arzt die Fortbildung zum hygienebeauftragten Arzt nachweisen muss, in Rheinland-Pfalz Pflicht sogar schon seit dem 1.4.2013.

Diese Fortbildung wird bisher überwiegend als Teil (Modul 1) der curricularen Fortbildung der Bundesärztekammer zum Krankenhaushygieniker angeboten und ist damit stark auf krankenhausrelevante Themen ausgerichtet. Darüber hinaus ist es für niedergelassene Ärzte nur unter großen Umsatzeinbußen möglich, an der vorgeschriebenen 40-stündigen Präsenzveranstaltung teilzunehmen. Daher hat der BDC eine für niedergelassene Chirurgen und Orthopäden tragbare Alternative entwickelt [1]: Die fachlichen Grundlagen – im Wesentlichen die Inhalte von Gesetzen, Richtlinien und Empfehlungen – können über das E-Learning-Portal (www.ecme-center.org) des BDC in Form von 13 Modulen erarbeitet werden, die jeweils mit einer Lernkontrolle durch Multiple Choice Fragen abschließen. Danach ist eine zweitägige Präsenzveranstaltung zur Diskussion und Vertiefung des Stoffs vorgesehen. Die Zertifizierung dieses Fortbildungs-Curriculums durch die Ärztekammern ist beantragt. Anmeldungen werden demnächst über die Akademie des BDC möglich sein.

In den Hygiene-Verordnungen einzelner Bundesländer wird ausdrücklich auf das Zertifikat der landeseigenen Ärztekammer (z. B. Niedersachsen) bzw. das Modul 1 des Curriculums der Bundesärztekammer (z. B. Baden-Württemberg) abgehoben. Eine gegenseitige Anerkennung der inhaltsgleichen Qualifikationsnachweise ist zu fordern. Bevor man ein bestimmtes Curriculum bucht, sollte vorab mit der zuständigen Ärztekammer die Anerkennung verbindlich geklärt werden. In den Hygiene-Verordnungen von Brandenburg, Bremen, dem Saarland, Sachsen-Anhalt und Thüringen ist ein hygienebeauftragte Arzt für ambulante Operationseinrichtungen nicht zwingend vorgeschrieben, in Bayern vom Schwerpunkt der Einrichtung abhängig.

`Beratende Personen zum Einsatz, zur Erfassung und zur Bewertung von Antiinfektiva`

Diese Bestimmung ist besonders hervorzuheben, weil hierzu keine Übergangsfrist besteht. Es empfiehlt sich, hierzu entweder ebenfalls die Beratung durch einen Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie oder eines Facharztes für Hygiene und Umweltmedizin zu sichern. Je nach Bundesland ist alternativ oder zusätzlich auch die Beratung durch einen fachkundigen Apotheker vorgeschrieben. Die Beratung bezieht sich auf mikrobiologische und pharmazeutische bzw. pharmakologische Fragestellungen.

`Surveillance von Infektionen`

Die Dokumentation und Bewertung von eingetretenen Infektionen war schon im § 23 des Infektionsschutzgesetzes vorgeschrieben. Neu hinzugekommen ist die systematische Dokumentation und Bewertung des Antibiotikaverbrauches. Sachlicher Hintergrund ist der zunehmende und teilweise unkritische Einsatz von Reserve-Antibiotika. Für die Krankenhäuser hat das Robert-Koch-Institut in einer Richtlinie bereits die Art und den Umfang der zu erhebenden Daten festgelegt. [4]. Für Einrichtungen für ambulantes Operieren ist später eine gesonderte Festlegung geplant. Dies erscheint auch sachgerecht, weil hier kaum Probleme mit Antibiotika-Resistenzen bestehen. Gleichwohl besteht unabhängig davon die Verpflichtung, Infektionen und die Entwicklung etwaiger Resistenzen systematisch zu überwachen, zu bewerten und ggfs. Abwehrmaßnahmen zu ergreifen. Bis zum Vorliegen anderer Vorgaben empfiehlt sich weiterhin die Anwendung des bewährten Moduls AMBU-KISS [5] oder ähnlicher Systeme.

`Kooperationen`

Die weit reichenden Forderungen des Hygiene-Managements sind für Einzelpraxen und kleine Einheiten nur schwierig umzusetzen. Soweit wie möglich sollten daher regionalen Kooperationen gesucht werden. Sofern eine Zusammenarbeit mit einem Krankenhaus besteht, kann versucht werden, die dort tätigen Hygienefachkräfte in Nebentätigkeit als Berater für die Operationseinrichtung zu gewinnen. Wo dies nicht möglich ist, kommt als Berater auch ein Laborarzt mit der notwendigen fachärztlichen Qualifikation oder ein freies Institut, z. B. das Deutsche Beratungszentrum für Hygiene in Freiburg (BZH) in Betracht. Bei solchen Kooperationen ist auf eine saubere vertragliche Vereinbarung mit aufwandsadäquatem Honorar zu achten.

Darüber hinaus werden in den Hygiene-Verordnungen verpflichtend eine sektorenübergreifende gegenseitige Information über bestehende Infektionen und Resistenzen sowie die Zusammenarbeit bei der Bekämpfung von nosokomialen Infektionen und Erregern mit speziellen du Multi-Resistenzen gefordert, vorzugsweise in regionalen Netzwerken.

`Fazit`

Die Hygiene-Verordnungen der Bundesländer ergänzen und spezifizieren die Bestimmungen des Infektionsschutzgesetzes insbesondere im Hinblick auf das notwendige Fachpersonal für Hygiene. Durch den Bezug auf die KRINKO Empfehlungen [3] werden diese verbindlich. Dort werden eine systematische hygienische Risiko-Bewertung und eine davon abhängige Personalstruktur dargestellt. Die meisten Bundesländer schreiben die Beschäftigung eines eigenen hygienebeauftragten Arztes in Einrichtungen für ambulantes Operieren verbindlich vor, obwohl dies aus den KRINKO Empfehlungen nicht ausdrücklich zu entnehmen ist [6]. Die länderspezifischen Vorschriften müssen bis zum Auslaufen der Übergangsfrist spätestens bis zum 31.12.2016 umgesetzt werden, in einzelnen Bundesländern schon früher.

Im Folgenden finden Sie die Hygiene-Richtlinien der einzelnen Bundesländer als pdf-Dokumente. Die Regionalvertreter des BDC stehen als regionale Ansprechpartner zur Verfügung: Hier geht’s zu den BDC|Landesverbände.

Der BDC bietet demnächst ein Blended-Learning-Seminar an, mit dem die Qualifikation des hygienebeauftragten Arztes mit vertretbarem Aufwand erlangt werden kann. Unabhängig von der jeweils gültigen Hygiene-Verordnung empfiehlt es sich für ambulante Operationszentren grundsätzlich, einen Arzt als hygienebeauftragen Arzt fortzubilden. Die massiv gestiegenen Hygiene-Kosten müssen bei der Nachkalkulation des fachärztlichen EBM berücksichtigt werden.

	`Hygiene-Richtlinien: Baden-Württemberg`
	`Hygiene-Richtlinien: Bayern`
	`Hygiene-Richtlinien: Berlin`
	`Hygiene-Richtlinien: Brandenburg`
	`Hygiene-Richtlinien: Bremen`
	`Hygiene-Richtlinien: Hamburg`
	`Hygiene-Richtlinien: Hessen`
	`Hygiene-Richtlinien: Mecklenburg-Vorpommern`
	`Hygiene-Richtlinien: Niedersachsen`
	`Hygiene-Richtlinien: Nordrhein-Westfalen`
	`Hygiene-Richtlinien: Rheinland-Pfalz`
	`Hygiene-Richtlinien: Saarland`
	`Hygiene-Richtlinien: Sachsen`
	`Hygiene-Richtlinien: Sachsen-Anhalt`
	`Hygiene-Richtlinien: Schleswig-Holstein`
	`Hygiene-Richtlinien: Thüringen`

`Literatur`

[1] Ansorg J. / Seifert J. Curriculare Fortbildung zum „Hygienebeauftragten Arzt“ als Blended-Learning-Angebot des BDC. Passion Chirurgie. 2014, 4(01): Artikel 02_02_01

[2] Heinze, K, Pfandzelter, R: Regelungen zum Ambulanten Operieren. Erläuterungen der gesetzlichen Grundlagen, Verordnungen und Richtlinien. Deutscher Ärzteverlag 2012

[3] KRINKO: Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention: Personelle und organisatorische Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen. Bundesgesundheitsbl 2009 52:951-962

[4] Bekanntmachung des Robert-Koch-Instituts: Festlegung der Daten zu Art und Umfang des Antibiotika-Verbrauchs in Krankenhäusern nach § 23 Abs. 4 Satz 2 IfSG Bundesgesundheitsbl 2013 56: 996-1002

[5] Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ): Modul AMBU-KISS: Surveillance von postoperativen Wundinfektionen nach ausgewählten ambulanten Indikatoroperationen http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/ambu-kiss/ Zugriff: 3.6.2014

[6] Popp W. / Zastrow KD. Hygiene-Tipp: Braucht eine private Praxisklinik einen hygienebeauftragten Arzt? Passion Chirurgie 2013, 3(01): Artikel 03_04.

[7] Zastrow, K.-D.: Neue Hygienerichtlinien – Anforderungen an Klinik und Praxen. Passion Chirurgie 2014, 4(01) Artikel 02-01

[8] Zinn, G.-C., Tabori, E., Weidenfeller, P.: Ambulantes Operieren – Praktische Hygiene. Verlag für Medizinische Praxis 2012

Kalbe P. Umsetzung der Hygiene-Verordnungen in den Bundesländern. Passion Chirurgie. 2014 August, 4(08): Artikel 02_04.

Rezension: Abrechnung IGeL 2014

Mai 1, 2014Abrechnung, RezensionenPeter Kalbe

Die Autoren bieten einen umfassenden und aktuellen Überblick über den Gesamtkomplex individueller Gesundheitsleistungen. Dies geht vor allem im Kapitel A deutlich über die reinen Abrechnungsaspekte hinaus, denn dort wird ausführlich und mit zahlreichen Beispielen auf die aktuelle und teilweise kritische öffentliche Diskussion zu den privat abgerechneten Wunschleistungen eingegangen. Breiten Raum nehmen ausführliche Erläuterungen zu den formalen Vorgaben (Kapitel B) und zur Rechtsprechung (Kapitel G) ein. Vorangestellt wird der Paragraphenteil der GOÄ im Hinblick auf die Abrechnung von IGeLn erläutert. Auch die Problematik der Umsatzsteuer wird ausführlich und verständlich abgehandelt. Anschließend werden verschiedene IGeL-Listen und danach umfassend bekannte und weniger bekannte Individuelle Gesundheitsleistungen mitsamt der zugehörigen Abrechnungsbedingungen erläutert. Danach werden die IGeL der verschiedenen Fachgebiete vorgestellt, wobei die chirurgischen Leistungen lediglich 2 Seiten umfassen. Deutlich umfangreicher werden die orthopädischen IGeL auf 9 Buchseiten abgehandelt. Erfreulich sind die Aktualität der Angaben und die Verweise auf zahlreiche Internetquellen für weiter gehende Recherchen. Ein Literaturverzeichnis rundet das Informationsangebot ab.

Abrechnung IGeL 2014, für Arztpraxis und Klinik Hermanns, Peter M., Filler, Gert, Roscher, Bärbel (Hrsg.) 5. Auflage, Paperback, 268 Seiten Springer Verlag, ISBN 978-3-642-45017-4, 49,99 €

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Das Buch ist empfehlenswert für Chirurgen, die in erheblichem Umfang individuelle Gesundheitsleistungen anbieten wollen. Für diejenigen niedergelassenen Kollegen, die nur ab und zu eine Leistung außerhalb der GKV erbringen, sind dagegen die Informationen aus der BDC-Broschüre „Chirurgische Selbstzahlerleistungen“ von Boxberg und Seyffarth vollkommen ausreichend.

Rezensent:

Dr. med. Peter Kalbe Leiter des Referats Niedergelassene Chirurgen im BDC Josua-Stegmann-Wall 7 31737 Rinteln [email protected]

Kalbe P. Rezension: Abrechnung IGeL 2014. Passion Chirurgie. 2014 Mai; 4(05): Artikel 03_06
.

Weiterführende Informationen
BDC\|Broschüre „Chirurgische Selbstzahlerleistungen“ (nach Einloggen in myBDC)

BDC|eAkademie

Nur Mut!

SURGEON TALK

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Nur Mut!

SURGEON TALK

„Kann ich in der Praxis überhaupt weiter operieren?“

„Ich möchte mich nicht durch Geschäftsführung und Abrechnung belasten“

„Ist die Niederlassung nicht ein großes Risiko mit riesigen Investitionen?“

„Man hört so viel vom Regress-Risiko“

„Welche Säule der Weiterbildung ist günstig für die Niederlassung?“

Beispiele für Spezialisierungen in der Niederlassung

„Wie komme ich an eine Kassenzulassung?“

„Welche Beratung bietet der BDC?“

„Ich bin mir unsicher, ob das etwas für mich ist!“

Literatur

Können demnächst sportmedizinisch erfahrene Allgemeinmediziner die Arbeitsunfälle der Profisportler behandeln?

Für die Teilnahme am M-Arzt-Verfahren gelten die folgenden Regularien:

Kapitel 31.1: Präoperative Gebührenordnungspositionen

Kapitel 31.2: Ambulante Operationen

31.2.1.1 :

Eingriffsart

Unter-kapitel

Kategorie

GO.-Nr.

Bewertung

In Punkten

Bewertung

in Euro (Stand 7/15)

31.2.1.2 :

31.2.1.5 :

31.2.1.7 :

31.3 Postoperative Überwachungskomplexe

31.3.1 :

Abschlussuntersuchung muss dokumentiert werden

31.4 Postoperative Behandlungskomplexe

Abrechnung histographisch kontrollierter dermato-chirurgischer Leistungen

Simultaneingriffe

Begleitleistungen der Ambulanten Operationen

Abrechnung der Phimosen-Operationen

Steigende strukturelle Kosten, insbesondere für Hygiene und Organisation

Rang

OPS-Code

Kurztext

Anzahl

Häufigkeit der von Chirurgen abgerechneten Operationen

Fazit

Literatur

Geltungsbereich und Verantwortung

Strukturelle Voraussetzungen

Personelle Voraussetzungen => Hygiene-Personal

Hygiene-Kommission

Krankenhaushygieniker

Hygiene-Fachkraft

Hygienebeauftragter Arzt

Beratende Personen zum Einsatz, zur Erfassung und zur Bewertung von Antiinfektiva

Surveillance von Infektionen

Kooperationen

Fazit

Literatur

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`„Kann ich in der Praxis überhaupt weiter operieren?“`

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`Literatur`

`Können demnächst sportmedizinisch erfahrene Allgemeinmediziner die Arbeitsunfälle der Profisportler behandeln?`

`Für die Teilnahme am M-Arzt-Verfahren gelten die folgenden Regularien:`

`Kapitel 31.1: Präoperative Gebührenordnungspositionen`

`Kapitel 31.2: Ambulante Operationen`

`31.2.1.1 :`

`Eingriffsart`

`Unter-kapitel`

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`in Euro (Stand 7/15)`

`31.2.1.2 :`

`31.2.1.5 :`

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`31.3.1 :`

`Abschlussuntersuchung muss dokumentiert werden`

`31.4 Postoperative Behandlungskomplexe`

`Abrechnung histographisch kontrollierter dermato-chirurgischer Leistungen`

`Simultaneingriffe`

`Begleitleistungen der Ambulanten Operationen`

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`Steigende strukturelle Kosten, insbesondere für Hygiene und Organisation`

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`Geltungsbereich und Verantwortung`

`Strukturelle Voraussetzungen`

`Personelle Voraussetzungen => Hygiene-Personal`

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`Krankenhaushygieniker`

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