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Safety Clip: „Flirting with the margin“ – Über die Sicherheit in dynamischen, komplexen Systemen

Safety Clip

Wie entstehen Patientenschäden und wie können diese verhindert werden? Wie kann Sicherheit auch in komplexen Systemen mit hoher Dynamik erreicht werden? Welchen Einfluss haben die Rahmenbedingungen unseres Gesundheitssystems hierbei und wie können diese bei der Sicherheitsausgestaltung berücksichtigt werden? Seit 40 Jahren beschäftigt sich die Sicherheits- und Unfallforschung mit diesen Fragen. Eine hieraus entwickelte Theorie, die aber im deutschsprachigen Raum nur geringen Bekanntheitsgrad erlangt hat, ist das „dynamische Sicherheitsmodell“.

Das Modell wurde erstmals 1997 von dem dänischen Sicherheitsforscher Jens Rasmussen publiziert. Im Jahr 2005 hat er seine Theorie gemeinsam mit dem Healthcare-Safety-Experten und Anästhesisten Richard Cook konkret auf die Patientenversorgung und Patientensicherheit angewendet. Im weiteren Verlauf sollen die Überlegungen von Rasmussen und Cook vorgestellt werden. Auf eine streng wissenschaftliche Zitation wird hier verzichtet; sowohl die Beschreibung des Modells als auch die Herleitung sind weitgehend den in den Literaturhinweisen genannten englischsprachigen Veröffentlichungen entnommen.

Menschliches Verhalten in Systemen

Das menschliche Verhalten in Arbeitssystemen ist grundsätzlich abhängig von den Zielen, die erreicht und den Zwängen, die beachtet werden müssen. Der Aktionsraum der Akteure ist zwar durch Vorgaben und Einschränkungen administrativer, funktionaler oder sicherheitsrelevanter Art begrenzt, gleichzeitig bestehen jedoch auch (unterschiedlich große) Freiheitsgrade. Dieser Spielraum wird abhängig von den persönlichen Präferenzen ausgefüllt und ausgestaltet. Leistungsbereitschaft, Erfolgs- und Ergebnisorientierung, Regeleinhaltung, Risikofreude etc. des Einzelnen entfalten darauf Einfluss.

Typischerweise sind die Arbeitsumfelder nicht statisch, die Bedingungen ändern sich vielmehr permanent und situativ. Die Akteure reagieren darauf, indem sie ihre Strategie der Arbeitsleistung modifizieren und ihre Tätigkeiten flexibel an die Bedingungen anpassen.

Dynamik und Komplexität von Systemen

Das Arbeitsumfeld Krankenhaus zeichnet sich durch eine besonders hohe Dynamik aus. Das Patientenaufkommen ist nur begrenzt planbar, die Notfallversorgung führt zu zusätzlicher arbeits- und zeitintensiver Diagnostik und Behandlung. Behandlungsverläufe entwickeln sich nicht wie erwartet, und es entstehen Komplikationen durch Begleiterkrankungen oder Infektionen – um nur einige Aspekte zu nennen.

Insbesondere durch externe Rahmenbedingungen wie Kostendruck und Fachkräftemangel, aber auch durch standortbezogene Bedingungen wie baulich-räumliche Einschränkungen, ist eine fortwährende Optimierung der Leistungen und der Leistungserbringung erforderlich. Das Management eines Krankenhauses zielt darauf ab, die Ineffizienzen in der Organisation durch Leistungsplanung, Erlöscontrolling, IT-Einsatz etc. immer weiter zu verringern. Nebenwirkung hiervon ist, dass mit zunehmender Optimierung die Puffer kleiner werden, die zwischen den einzelnen Arbeitsbereichen in der Klinik liegen. Aktivitäten und Bedingungen in einem Arbeitsbereich können so unmittelbar Auswirkungen auf andere Bereiche haben.

Bestes und auch von den Autoren verwendetes Beispiel dafür ist die Bettenbelegung eines Krankenhauses. Eine hohe Auslastung der Intensivstation kann zu Einschränkungen im OP-Programm und einem Rückstau kritisch kranker Patienten in der Notaufnahme oder dem Aufwachraum führen. Die Organisationstheorie bezeichnet diesen Zusammenhang als „enge Kopplung“ von (Teil-)Systemen.

Anpassung von Systemen

Systeme zeichnen sich jedoch nicht nur dadurch aus, dass sie unter Umständen komplex sind. Ein anderes Merkmal ist ihre Anpassungsfähigkeit. Der Begriff Anpassung meint in diesem Zusammenhang ein reagierendes/reaktives Verhalten auf Einflüsse und nicht Veränderung im Sinne des Change-Managements.

Reaktive Systemanpassungen können absichtlich und geplant herbeigeführt werden und hierbei unter Umständen einen Zeithorizont von Jahren oder Jahrzehnten haben. Systemanpassungen können aber auch ungeplant sein und lokal stattfinden. In diesem Fall können sie sich innerhalb von Minuten oder Sekunden vollziehen. In jeder Organisation laufen somit eine Vielzahl an Systemanpassungen simultan ab, die jeweils ihren eigenen Zeithorizont haben.

Geht es um die Zuverlässigkeit von Systemen, sind Anpassungen mit kurzem Zeithorizont von besonderer Bedeutung. Es sind die kurzfristigen Anpassungen und das situative Verhalten eines Akteurs oder eines größeren Teils des Systems, die darüber entscheiden, ob ein angestrebtes Sicherheitsniveau gehalten werden kann oder unterschritten wird; ob ein System scheitert oder nicht.

Das dynamische Sicherheitsmodell

Nach dem dynamischen Sicherheitsmodell hat jede Organisation einen Aktionsraum, in dem sie agiert. Dieser Aktionsraum ist typischerweise nicht frei, sondern von Bedingungen abhängig: Wirtschaftlichkeit, Arbeitsbelastung und Leistung. Diese Bedingungen umgeben den Aktionsraum vollständig und bilden seine definierten Grenzen. Jeder Routinebetrieb erfolgt innerhalb dieser drei Grenzen. Die erste dieser Trennlinien ist die des wirtschaftlichen Scheiterns. Das Überschreiten dieser Marke aus dem Aktionsraum heraus hat den Konkurs und die Geschäftsaufgabe zur Folge. Das Management ist daher bestrebt, eine Organisation weit weg von dieser Grenze und die Effizienz hochzuhalten.

Eine nicht akzeptable Arbeitsbelastung markiert die zweite Grenze des Aktionsraums. Diese Grenze wird erreicht, wenn das System durch Überlastung und Überforderung der Mitarbeitenden kollabiert und die Ausfälle nicht mehr kompensiert werden können.

Die dritte und letzte Grenze ist die der nicht akzeptablen Leistung – also die Unterschreitung des von der Organisation angestrebten Leistungsniveaus.

Im Spannungsfeld dieser Grenzen bewegt sich der Betriebspunkt, der anzeigt, wo sich das System innerhalb des Aktionsraums im jeweiligen Moment befindet. Dieser Betriebspunkt ist ständig in Bewegung, da sich das System permanent an Situationen anpasst und auf veränderte Bedingungen reagiert. Ein stabiler Betrieb ist dadurch gekennzeichnet, dass die Bewegungen des Betriebspunktes klein sind und seine Position somit innerhalb des Aktionsraums in einem konstanten Bereich bleibt.

Änderungen der Gradienten wie erhöhter wirtschaftlicher Druck oder eine Erhöhung des Arbeitsanfalls führen zu einer Verschiebung des Betriebspunktes in Richtung der Grenze der nicht akzeptablen Leistung, das Risiko eines „Unfalls“ steigt hierdurch – in Gesundheitseinrichtungen werten wir hier primär die Patientenschädigung als Unfall, andere Branchen haben andere Definitionen für dieses Wort.

Das Problem hierbei ist, dass die Lage der Grenze der nicht akzeptablen Leistung in der Praxis ungewiss ist. Die Grenze kann zwar verbal in der Organisation definiert werden, die Spanne kann hier von „keine Todesfälle durch Never Events“ über „maximal alle zwei Wochen ein vermeidbares unerwünschtes Ereignis“ bis hin zu der unrealistischen Vorgabe „null Fehler“ reichen, aber die Definition gibt keinen Aufschluss über die genaue Lage der Grenze. Eindeutige Informationen zur Lage sind häufig nur über Unfälle selbst zu erhalten, die es hoffentlich aber nur in kleiner Anzahl gibt.

Die Margin

Die Bestrebungen der Organisation, den Betriebspunkt von der (unbekannten) Grenze der nicht akzeptablen Leistung fernzuhalten, führt so gleichermaßen unweigerlich wie unbewusst dazu, dass eine eigene Leistungsgrenze definiert wird – die Grenze zu einem Sicherheitsbereich, in der das Unfallrisiko als niedrig und akzeptabel angesehen wird, solange der Betriebspunkt diese Zone nicht überschreitet. Die Grenze dieser Spanne oder Marge wird treffend mit dem Anglizismus „Margin“ bezeichnet. Diese Grenze wird durch eigene Festlegungen bestimmt, also durch den selbstdefinierten Standard einer klinischen Abteilung und die Vorgaben des Qualitäts- und Risikomanagements.

Neben dem Problem der unbekannten Lage der Grenze kommt ein weiteres Hindernis hinzu: Auch die aktuelle Position des Betriebspunkts und seine Bewegungs-Dynamik stehen Entscheidern und Handelnden nicht transparent vor Augen. Dies kann zu einem ungewollten Überschreiten der Margin-Grenze führen. In dem Moment, in dem die Grenzübertretung offensichtlich wird, ist die Organisation bemüht, den Betriebspunkt schnell wieder in den in den Aktionsraum zu verschieben. Vorfälle in diesem Sicherheits-Grenzbereich sind im Gesundheitswesen als „kritische Ereignisse“ oder „Beinahe-Schäden“ bekannt.

Die Lage der Margin-Grenze ist, wie bereits ausgeführt, von der Organisation definiert und durch personelle, organisatorische und technische Vorgaben und Ressourcen gesteuert. Infolge eines Unfalls werden typischerweise diese Rahmenbedingungen betrachtet und Maßnahmen ergriffen, um eine Wiederholung auszuschließen. Nach dem Motto „Safety first“ wird ein Bündel von Sicherheitsaktivitäten initiiert, die Sicherheitsmaßnahmen werden neu definiert¸ die wirtschaftlichen Belange rücken in diesem Moment in den Hintergrund. Es wird alles unternommen, um den Betriebspunkt wieder weit in den sicheren Aktionsbereich zu schieben.

Flirting with the Margin

Die Rahmenbedingungen des Systems ändern sich durch einen Unfall jedoch im Regelfall nicht, Arbeitsaufkommen und ökonomischer Zwang bleiben, trotz aller Sicherheitsbemühungen, unverändert. Die zunächst hohe Sensibilität für Fehler und Abweichungen und die Betroffenheit über das Ereignis verlieren sich im Zeitverlauf etwas. Neue Mitarbeitende, unvorbelastet und ohne die prägende Schadenerfahrung, kommen ins Team und bringen eine andere Sichtweise mit. Außerdem werden die Herausforderungen des Arbeitsalltags dazu führen, dass punktuell die Margin-Grenze wieder überschritten wird. Vielleicht kamen infolge des Unfalls auch neue Regeln hinzu, die nur schwer in allen Situationen einzuhalten sind. Die externen Rahmenbedingungen ermutigen möglicherweise auch dazu, quasi „testhalber“ gegen die Regeln zu verstoßen und den Betriebspunkt absichtlich für eine kurze Zeit über die Grenze hinaus zu verschieben – Cook und Rasmussen bezeichnen dies als „Flirting with the margin“. Denn es gibt ja eventuell die Erfahrung, dass die Arbeit auch mit Verletzung der Margin-Grenze sicher funktioniert, dass im Bereich der Margin noch Potential steckt, ein effektiveres Arbeiten möglich wäre und die Grenze also zu konservativ gesetzt ist. Warum also den Grenzstein nicht wieder etwas weiter nach außen verschieben?

Die Soziologin Diane Vaughan hat für dieses Verhaltensmuster im Zusammenhang mit dem Unglück der Raumfähre „Challenger“ den Ausdruck „Normalisierung der Abweichung“ verwendet. Das Ergebnis eines solchen Anpassungsprozesses kann sein, dass in der Organisation eine neue Margin-Grenze definiert wird, die hinter dem Sicherheitsniveau der ursprünglichen Margin-Grenze zurückbleibt und sich wieder stärker der nicht akzeptablen Leistung annähert.

Konsequenzen und Handlungsansätze

Die Wahrscheinlichkeit von Unfällen ist nach diesem Modell davon abhängig, wie weit der Betriebspunkt von der Grenze der nicht akzeptablen Leistung entfernt ist und wie weit und schnell sich der Betriebspunkt bewegen kann. Für das Verständnis von Sicherheit ist hiernach entscheidend:

  • die Beschreibung der Lage des Betriebspunktes
  • der Abstand des Betriebspunktes von der Margin-Grenze
  • die Lage der Grenze zur nicht akzeptablen Leistung im Verhältnis zur Margin-Grenze
  • die Dynamik der möglichen Bewegungen des Betriebspunktes

Nach Auffassung der Autoren sind diese Einflussgrößen noch zu wenig Bestandteil der Sicherheitsforschung und -praxis. Die derzeitigen Bemühungen fokussieren sich fast ausschließlich darauf, die Margin-Grenze nach innen bzw. die Grenze der nicht akzeptablen Leistung nach außen zu verschieben. Die beiden Einflussfaktoren Wirtschaftlichkeit und Arbeitsbelastung stehen auch im Blickfeld, sind allerdings bei den bestehenden Rahmenbedingungen auf der Ebene der Organisation nur wenig zu beeinflussen.

Es sind somit weitere Forschungen notwendig, bei denen wieder einmal die sogenannten High Reliability Organizations (HRO, Hochzuverlässigkeitsorganisationen) als Referenz dienen müssen. Eine HRO zeichnet sich eben genau dadurch aus, dass der Betriebspunkt bekannt ist und Konsens über seine Lage im Aktionsraum besteht. Da auch die Margin-Grenze bekannt ist, kann eine HRO immer nahe dieser Grenze operieren und hierdurch Distanz zur Grenze der nicht akzeptablen Leistung halten. Durch diese Hochzuverlässigkeit entsteht die Sicherheit, die HROs auszeichnet und per Definition ausmacht.

Das Modell, welches hier immer das System als Ganzes betrachtet, kann auch auf einen Leistungsbereich, ein Team oder die die eigene Person herunterreduziert werden. Wie ist Ihr aktueller Betriebspunkt? Arbeiten Sie nah an einer der Grenzen oder flirten Sie gar mit der Margin?

Insofern ist das Modell gut zur Visualisierung der Zusammenhänge von Zuverlässigkeit und Fehlerentstehung sowie zur Sensibilisierung für Sicherheitsgrenzen und menschliches Verhalten geeignet.

Literatur

[1]   Rasmussen, Jens (1997): Risk management in a dynamic society: A modelling problem. Safety Science Vol. 27, Nr. 2-3, S. 183-213; URL: http://sunnyday.mit.edu/16.863/rasmussen-safetyscience.pdf (27.06.22).

[2]   Cook, Richard und Rasmussen, Jens (2005): „Going solid“: a model of system dynamics and consequences for patient safety. Qual Saf Health Care. Vol. 14(2). S. 130–134; URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1743994/pdf/v014p00130.pdf (27.06.22).

[3]   Vaughan, Diane (1986): The Challenger launch decision: risky technology, culture, and deviance at NASA. Chicago: The University of Chicago Press.

BDC|SEMINARE FÜR ORTHOPÄDIE UND UNFALLCHIRURGIE IM HERBST 2022

Falls Sie für dieses Jahr noch eine Fortbildung im Bereich Orthopädie/Unfallchirurgie suchen, finden hier Sie die geplanten Seminare der BDC|Akademie:

1. Dresdener Handkurs: Wiederherstellung der Handfunktion

Dresden

Dr. med. Martin Schreiber; Dr. med. Feras Taqatqeh

07.10. bis 08.10.2022

Facharztseminar Orthopädie/Unfallchirurgie

Leipzig

Prof. Dr. med. Christian Kleber; PD Dr. med. Georg Osterhoff

12.10. bis 15.10.2022

Osteosyntheseverfahren an der oberen Extremität

Bremen

Prof. Dr. med. Michael Paul Hahn

24.11. bis 25.11.2022

Kindertraumatologie für D-Ärzte/-Ärztinnen

Dresden

Prof. Dr. med. Guido Fitze

25.11. bis 26.11.2022

Informationen und Anmeldung über www.bdc.de (Rubrik BDC|Akademie, Fachgebiet Orthopädie/Unfallchirurgie), klicken Sie HIER: Veranstaltungen | BDC|Online

Schrewe M: Safety Clip: „Flirting with the margin“– Über die Sicherheit in dynamischen, komplexen Systemen. Passion Chirurgie. 2022 September; 12(09): Artikel 04_03.

Safety Clip: Risiken im Aufwachraum

Fachübergreifend, Safety Clip

Die Grundsätze zur vertrauensvollen Zusammenarbeit der schneidenden Disziplinen mit der Anästhesiologie in der operativen Patientenversorgung sind seit Jahrzehnten ausformuliert und ausdefiniert. In den Vereinbarungen des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten mit dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen e.V. (BDC) wurde die strikte Aufgabenteilung bereits 1982 konkretisiert [1].

In der unmittelbar postoperativen Phase ist jeder der beiden Akteure für die Erkennung und Behandlung der jeweiligen fachspezifischen Komplikationen zuständig. Die gelebte Praxis in deutschen Krankenhäusern sieht so aus, dass der Patient mit Übernahme in den Aufwachraum vorrangig durch Ärzte und Pflegekräfte des Fachgebiets Anästhesiologie betreut und der Operateur bei Bedarf hinzugezogen wird.

Eine Hinzuziehung des Chirurgen in den Aufwachraum ist nur selten notwendig. In der unmittelbar postoperativen Phase sind Nachblutungen die beherrschende chirurgische Komplikation.

Die Gefährdungen aus anästhesiologischer Sicht sind in den ersten Stunden nach der OP vielfältiger. Abhängig vom Anästhesieverfahren sind potenziell folgenschwere Komplikationen bezüglich Atmung und Kreislauf möglich. Deutlich häufiger treten jedoch „minor complications“ wie Schmerzen oder postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) als vorübergehende Beeinträchtigungen auf.

Mitunter noch schwerer wiegen Ereignisse, aufgrund derer Patienten oder deren Angehörige im Nachhinein einen Behandlungsfehler geltend machen. Unter der Fragestellung, welche Ereignisse in der Vergangenheit Ansprüche nach sich gezogen haben, wurde eine Auswertung der Schadendatenbank der Ecclesia Gruppe vorgenommen. Untersucht wurden insgesamt 112 solcher Fälle, die der Ecclesia über einen Zeitraum von 12 Jahren gemeldet worden waren.

Da die möglichen Ereignisse aus dem chirurgischen Fachgebiet, die das Hinzuziehen des Operateurs in den Aufwachraum notwendig machen, eher begrenzt ist, beschränkt sich diese Auswertung bewusst auf Situationen, die im räumlichen und organisatorischen Zusammenhang mit der Behandlung und Überwachung im Aufwachraum stehen, die also im Regelfall im Verantwortungsbereich der jeweiligen anästhesiologischen Abteilung liegen.

Neben den eingriffsbezogenen Komplikationen ebenfalls nicht in die Auswertung mit eingeflossen sind Meldungen, die im Zusammenhang mit dem Patiententransport nach Verlegung aus dem Aufwachraum stehen, sowie Ansprüche, die aus nachfolgenden Komplikationen im allgemeinstationären Bereich resultieren.

Wie aus Abbildung 1 ersichtlich, hat eine bestimmte Schadenursache die Auswertung in bemerkenswertem Umfang dominiert: Bei 93 der 112 untersuchten Ereignisse war ein Sturz des Patienten ursächlich für eine spätere Anspruchsstellung. Eine differenziertere Betrachtung von Sturzereignissen erfolgt im hinteren Teil des Artikels. Vorab sollen die übrigen 19 Fälle kurz dargestellt werden, die sich sechs weiteren Schadenursachen zuordnen lassen.

In die Kategorie Überwachungsfehler, der zweithäufigsten Schadenursache mit sechs Ereignissen, gehören schwere Komplikationen der Atmung oder des Kreislaufs, die oft zu hypoxischen Hirnschäden führen. Diese sind als Behandlungsfehler anerkannt oder sind zumindest immer wieder Gegenstand von Behandlungsfehlervorwürfen. In einem der ausgewerteten Fälle beispielsweise war auf ein Pulsoxymeter verzichtet worden. Zudem war die Hypoxie aufgrund der dunklen Hautfarbe des Patienten nicht visuell festgestellt worden. In anderen Fällen ausschlaggebend für die nachfolgenden Komplikationen war neben der Nichterhebung von Parametern z. B. ein unvollständiger Funktionsumfang oder eine fehlerhafte Anwendung (Alarmaktivierung, Alarmgrenzen).

Im Zusammenhang mit der Schadenursache Überwachungsfehler erwiesen sich die von den Haftpflichtversicherern vorgenommenen Zahlungen für Schadenersatz, Schmerzensgeld und Pflegekosten im Vergleich zu den anderen Schadenursachen als am höchsten. Insbesondere durch die dauerhafte Pflegebedürftigkeit von Patienten mit Hirnschaden liegt der finanzielle Aufwand hier nicht selten bei 1 Mio. Euro und darüber.

Zwei der ausgewerteten Ereignisse, die Vorwürfe einer sexuellen Belästigung bzw. eines sexuellen Missbrauchs durch einen männlichen Mitarbeiter im Aufwachraum nach sich zogen, fallen unter die Anspruchsursache Obhutspflichtverletzung.

Abb. 1: Schadenursachen, Quelle: Schadendatenbank Ecclesia Gruppe

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Im Zusammenhang mit der Versorgung im Aufwachraum findet sich im Auswertungszeitraum dreimal eine fehlerhafte Medikamentenverabreichung. In einem der Fälle wurde einem Kleinkind eine dem Körpergewicht nicht entsprechende Dosis Piritramid (Dipidolor®) intravenös verabreicht. Die Überdosis führte in Wechselwirkung mit dem Narkosemittel zum Tod des Kindes infolge Atemlähmung und Kreislaufstillstand. In einem anderen Fall wurde eine Dipidolor®-Anordnung doppelt ausgeführt. Die Opiatüberdosierung führte zu einem hypoxischen Hirnschaden beim Patienten. In der dritten Schadenbeschreibung erhielt ein Patient im Aufwachraum Metamizol, das zu einer allergischen Reaktion führte. Diese Nebenwirkung war dem Patienten bekannt und in der Patientenakte als „Novalgin-Allergie“ auch dokumentiert.

In zwei Fällen war eine fehlerhafte Lagerung der Grund für einen Patientenanspruch. Einmal konnte der Vorwurf, dass eine fehlerhafte intra- oder postoperative Lagerung zu einer Fußheberschwäche beim Patienten geführt hatte, aufgrund einer unvollständigen Dokumentation im Aufwachraum nicht entkräftet werden. Zur Befriedigung der Ansprüche wurde ein Vergleich geschlossen. Im anderen Fall hatte sich bei einem querschnittgelähmten Patienten postoperativ ein Dekubitus (Grad 1) gebildet, der nach Einschätzung eines hinzugezogenen medizinischen Sachverständigen im Aufwachraum entstanden sein muss.

Zwei Ereignisse fallen unter den Schlüssel sonstige Pflegefehler. Eine Wärmflasche, die einem Patienten mit postoperativem Shivering ins Krankenbett gelegt worden war, führte zu einer Verbrennung an dessen Ferse. Im zweiten Fall trug der Patient einen Nasenbeinbruch davon, als die Pflegekraft beim Abziehen der Monitor-Verkabelung versehentlich ihren Ellenbogen in sein Gesicht gestoßen hatte. Bei der späteren Reposition des Septums traten bei dem Patienten eingriffstypische Komplikationen auf, die zusätzliche Unannehmlichkeiten für ihn bedeuteten.

Zu den Schadenursachen mangelhafte Ausstattung und fehlerhaftes Material finden sich im Auswertungszeitraum vier Schadenereignisse, die allesamt mit einem dreistelligen bis niedrig-vierstelligen Schmerzensgeldbetrag reguliert werden konnten und bei den Betroffenen zu keinerlei bleibenden Schäden führten.

In einer der vier Fallbeschreibungen fiel ein Monitor auf den Kopf eines Patienten, was zu einer Platzwunde führte. Die Monitorhalterung war zum Zeitpunkt des Ereignisses bekanntermaßen defekt. Der Defekt war jedoch noch nicht behoben worden.

In einem anderen Fall kam es ebenfalls zu einer Kopfplatzwunde, als sich eine oberhalb des Bettplatzes angebrachte Schublade zur Aufbewahrung von EKG-Elektroden löste und dem Patienten auf den Kopf fiel. Entgegen dem baulichen Standard verfügte die Schublade nicht über eine Auszugssperre.

In der dritten Fallbeschreibung geht es um eine Fingerquetschung, die durch Einklemmen in der Automatiktür am Eingang des Aufwachraums zustande kam.

Der vierte Schadenfall trat im Kontext der Flüssigkeitszufuhr im Aufwachraum ein: Als der Henkel der Tasse, welche die Patientin in Händen hielt, abbrach, ergoss sich der heiße Inhalt über ihr Dekolleté und führte zu Verbrühungen 1. Grades.

Sturzumstände

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Die Auswertung der Schadendatenbank der Ecclesia Gruppe ergab, wie eingangs erwähnt, dass 93 der Schadenmeldungen im Zusammenhang mit einem Sturz des Patienten im Aufwachraum stehen. Die Schadenhergänge bei diesen Ereignissen lassen sich auf die Aussage „ein im Bett liegender Patient fällt oder gleitet heraus“ reduzieren. Sowohl der Sturz als auch das Herausgleiten aus dem Bett gelten per Definition als Sturzereignisse, da es sich bei beiden um Ereignisse handelt, in deren Folge eine Person unbeabsichtigt auf dem Boden oder auf einer tieferen Ebene zu liegen kommt. [2]

Nur in wenigen Fällen kam es im Rahmen von (Pflege-)Maßnahmen zu Sturzereignissen, etwa beim Patiententransfer oder bei der Lagerung, und einmalig auch zu einem „Sturz vom Steckbecken“. In einer Fallbeschreibung ging es um einen Sturz vom Schreibtischstuhl, der durch die Kreislaufinstabilität des Patienten begünstigt wurde.

Eine bei den ausgewerteten Ereignissen ebenfalls wiederkehrende Fallkonstellation waren Stürze durch Herausrollen des Patienten aus dem Bett infolge einer Drehung o.ä. Diese Fallbeschreibungen sind vielfach mit der ergänzenden Anmerkung versehen, dass der Patient sich zuvor ruhig verhalten habe und der Sturz für das betreuende Personal nicht absehbar gewesen sei. Seltener wurden in den Stellungnahmen des Aufwachraumpersonals als Sturzauslöser unvorhergesehene/unkoordinierte Bewegungen des Patienten beschrieben.

Des Weiteren sind Ereignisse dokumentiert, bei denen der Patient sich, beispielsweise wegen Übelkeit, weit mit dem Oberkörper aus dem Bett gebeugt hat und deswegen herausgefallen ist. In mindestens sechs Fällen war der Sturz mit dem eigenmächtigen Aufstehen des Patienten oder zumindest mit einem Aufstehversuch verbunden. In diesen Situationen waren dem Ereignis teilweise Ermahnungen liegenzubleiben vorausgegangen; es waren also Frühwarnzeichen vorhanden.

Bedenklich sind drei Fallkonstellationen, bei denen sich zum Zeitpunkt des Sturzereignisses kein Klinikmitarbeiter im Aufwachraum befand. Als Begründung wurde hier u. a. angeführt, dass die Aufwachraumpflegekraft gerade einen Patienten an der Bettenschleuse entgegennahm. Somit stand in diesen Fällen niemand zur Verfügung, der auf eine starke Bewegung, einen Aufstehversuch oder auf ein verbal vorgetragenes Anliegen des Patienten hätte reagieren können – eine schlechte Ausgangsposition für das Personal, wenn es um die Klärung der Schuldfrage geht (Aufsichtspflichtverletzung).

Gleichzeitig wird aus diesen Fallbeschreibungen deutlich, dass auch die Anwesenheit eines oder mehrerer Mitarbeiter allein nicht jeden Sturz verhindern kann. Die regulär im Aufwachraum anfallenden Arbeiten bringen es mit sich, dass nicht jeder Patient ununterbrochen unter Beobachtung stehen kann. Umso entscheidender ist eine angemessene Diensteinteilung im Aufwachraum – vier Augen sehen mehr als zwei.

Sehr unterschiedlich organisiert ist der Einsatz von Bettgittern zum zusätzlichen Schutz der Patienten. In den wenigsten Kliniken wird von dieser mechanischen Schutzmaßnahme standardmäßig Gebrauch gemacht. Viele Kliniken setzen Bettgitter bei Bedarf ein, was eine kurzfristige Verfügbarkeit voraussetzt. Müssen die Gitter erst geordert werden, ist die Zeitspanne zwischen Order und Erhalt durch eine personalintensive Betreuung zu überbrücken. Auch für solche Zeiträume sind Sturzereignisse dokumentiert.

Da sich Stürze häufig nicht andeuten (s. o.), wird vielfach keine zusätzliche Prävention in Erwägung gezogen. In einigen Häusern sind Bettgitter in Aufwachräumen deswegen keine Option, weil man sich mit dem erhöhten Sturzrisiko noch gar nicht auseinandergesetzt hat.

Nach Auffassung des Autors sind Bettgitter eine sinnvolle Ergänzung zur personellen und technischen Überwachung. Stürze können sie zwar nicht völlig ausschließen, aber die Zeit, in der das Personal reagieren kann, verlängert sich ggf. um die entscheidenden Sekunden.

Dennoch können die Folgen, wenn es trotz Bettgitter zu einem Sturz kommt, aufgrund der größeren Fallhöhe unter Umständen schwerwiegender sein als bei Stürzen aus gitterfreien Betten. So geschehen im Fall eines unruhigen Patienten, der sich beim Sturz über das Bettgitter eine Humeruskopffraktur zuzog. Erschwerend hinzu kam postoperativ eine Infektion, die schließlich eine Resektion des Humeruskopfes notwendig machte. In diesem Fall wurden in einem medizinischen Sachverständigengutachten weitergehende freiheitsentziehende Maßnahmen (Gurtfixierungen) als medizinisch-pflegerischer Standard propagiert. Die Verhältnismäßigkeit einer solchen Maßnahme ist unter Berücksichtigung der körperlichen und psychischen Integrität jedoch kritisch zu beurteilen und einen Standard stellt die Gurtfixierung in deutschen Kliniken auch nicht dar.

Ein weiteres Argument, das gegen Gurtfixierungen im Allgemeinen spricht, ist, dass diese nur dann wirkungsvoll Stürze und Verletzungen verhindern können, wenn sie sehr umfangreich sind, d. h., wenn an mindestens drei Punkten eine Fixierung und zusätzlich ein Bauchgurt angebracht sind.

Eine weniger umfangreiche Fixierung potenziert das Verletzungsrisiko. In einem der ausgewerteten Fälle beispielsweise fiel ein Kind – am rechten Handgelenk fixiert – rechtsseitig aus dem Bett und verletzte sich gerade wegen der Bewegungseinschränkung.

Sturzfolgen

Die bei den Sturzereignissen entstandenen Verletzungen waren zumeist nur leichter oder mittlerer Ausprägung und hatten nur vorübergehende Folgen. Bezogen auf die 93 ausgewerteten Schadenmeldungen mit der Schadenursache Sturz entfielen 69 Meldungen in diese Kategorie. Das Verletzungsspektrum umfasste beispielsweise Prellungen und Hämatome, Platzwunden, Zahnschäden sowie Nasenbein- oder Rippenfrakturen. Der Schadenaufwand betrug maximal 25.000 Euro.

Von diesen leichteren Schäden abzugrenzen sind die schwereren Verletzungen, die im Einzelfall auch zu einer dauerhaften Beeinträchtigung oder zu Folgekomplikationen führten (z. B. Infektionen, Wundheilungsstörungen). In diesen Fällen handelte es sich zumeist um Frakturen (Halswirbel, Schlüsselbein, Beckenring, Unterarm). Der Schadenaufwand für derlei Ereignisse kann, einschließlich der Kompensation von Verdienstausfällen, eine Summe von 100.000 Euro erreichen. Im schwerwiegendsten der Fälle starb der Patient an den unmittelbaren Folgen des Sturzes durch Hirnverletzungen.

Bei insgesamt neun Ereignissen handelte es sich ausschließlich um vorsorgliche Meldungen an den Versicherungsmakler. In diesen Fällen wurde weder eine Verletzung dokumentiert noch ein konkreter Anspruch geltend gemacht.

Präventionsmaßnahmen

Aus den Leitlinien der DGAI und den vorliegenden Schadendaten ergibt sich für die Versorgung von Patienten – unabhängig von der klinikindividuellen Größe des Aufwachraums und dem OP-Spektrum – eine Reihe von Empfehlungen:

•qualifiziertes Pflegepersonal (Fachpflegestandard)

•ausreichende Personaleinsatzplanung (nach einschlägigen Empfehlungen eine Pflegekraft auf drei Patienten)

•kurzfristige Hinzuziehung einer weiteren Pflegekraft (Arbeitsspitzen, Pausenablösung)

•kurzfristige Hinzuziehung eines Anästhesisten

•konsequenter und kontinuierlicher Einsatz technischer Überwachungsmittel [3], jederzeit funktionsbereite und sichere medizinisch-technische Ausstattung

•Vermeidung der Versorgung von intensivtherapiepflichtigen Patienten im Aufwachraum

•bei Nachüberwachung außerhalb des Aufwachraums gilt der Aufwachraum-Standard bezogen auf die personellen Anforderungen und die apparative Ausstattung

Aus den Schadenbeschreibungen lassen sich darüber hinaus eine Reihe gezielter Präventionsmaßnahmen ableiten, die im besten Fall dazu beitragen, das Sturzereignis zu verhindern bzw. die Sturzfolgen zu verringern:

•Berücksichtigung des eingeschränkten Urteilsvermögens und der herabgesetzten Konzentration und Reaktionsfähigkeit nach Narkose

•Patienteninformation über erhöhtes Sturzrisiko (Bettruhe, Klingelanlage, Übelkeit)

•Niedrigstellen der Betten, solange keine Tätigkeiten verrichtet werden

•bevorzugt Verwendung von Krankenhausbetten (aufgrund der Breite)

•präventiver Einsatz von Bettgittern, was eine entsprechende Verfügbarkeit im Aufwachraum voraussetzt

•vorteilhaft sind Niedrigbetten mit integrierten (zumeist zweigeteilten) Bettgittern

•für ambulante/tagesklinische Patienten bevorzugt Einsatz von Liegesesseln, alternativ Transportliegen mit mindestens 75 cm Matratzenbreite, Höhenverstellung und integrierten Seitengittern

•funktionstüchtige Bremsen

Literatur

[1] Vereinbarung über die Zusammenarbeit bei der operativen Patientenversorgung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen; Anästh. Intensivmed. 23 (1982) 403 – 405.

[2] zitiert nach der Präambel des Expertenstandards Sturzprophylaxe in der Pflege, Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.): Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege, Osnabrück Januar 2013.

[3] Apparative Ausstattung für Aufwachraum, Intensivüberwachung und Intensivtherapie – Gemeinsame Empfehlung des Engeren Präsidiums der DGAI und des Präsidiums des BDA auf der Basis einer von der Kommission Normung und Technische Sicherheit der DGAI erarbeiteten Empfehlung; Anästh. Intensivmed. 38 (1997) 470 – 474.

Schrewe M. Safety Clip: Risiken im Aufwachraum. Passion Chirurgie. 2016 Mai; 6(05): Artikel 03_03.