Seit August 2011 sind durch eine Änderung des Infektionsschutzgesetzes die KRINKO-Empfehlungen des RKI verbindlich. Die relevante KRINKO-Empfehlung aus dem Jahr 2009 (Personelle und organisatorische Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen) macht definitiv Aussagen zu Hygienebeauftragten Ärzten in Krankenhäusern; die Übertragbarkeit auf ambulante Bereiche oder Praxiskliniken ergibt sich aus dem Text nicht eindeutig. Insofern sind als weitere Quelle die entsprechenden Landeshygieneverordnungen heranzuziehen.

Die „Verordnung über die Hygiene- und Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen“ des Landes Nordrhein-Westfalen aus März 2012 gilt beispielsweise nicht nur für Krankenhäuser, sondern auch für Einrichtungen für ambulantes Operieren, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Dialyseeinrichtungen und Tageskliniken. Sie schreibt vor, dass in allen diesen Einrichtungen mindestens eine in der Einrichtung klinisch tätige Ärztin/ein in der Einrichtung klinisch tätiger Arzt, die/der fachlich weisungsbefugt ist und die/der an einer Fortbildung teilgenommen hat, als Hygienebeauftragter zu bestellen ist.

Die KRINKO-Empfehlung verweist bezüglich der Fortbildungen auf die Empfehlungen von Fachgesellschaften: Die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DKGH) hat ein Curriculum für einen fünftägigen Kurs entwickelt. Hygienebeauftragte Ärzte müssen somit, zumindest in NRW, einen fünftägigen Kurs absolviert haben.

Somit ist zumindest in NRW auch für Praxiskliniken die Bestellung eines Hygienebeauftragten zwingend vorgeschrieben. Seit April 2012 gibt es in jedem Bundesland eine entsprechende Verordnung zur Hygiene in Krankenhäusern und ggfs. weiteren medizinischen Einrichtungen. Diese sollte für die Fragestellung geprüft werden.

Unabhängig von den landesgesetzlichen Regelungen empfiehlt sich aber die Bestellung eines Hygienebeauftragten nicht nur in Praxiskliniken, sondern in allen Einrichtungen für ambulantes Operieren.

Es ist davon auszugehen, dass bei Klagen wegen vorgebrachter Hygiene-Mängel verstärkt auch auf die regelmäßige Fortbildung des Personals geachtet wird.

Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) des RKI hat z. B. in ihrer Empfehlung “Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen” aus dem Jahr 2011 festgestellt, dass das Personal regelmäßig in den Arbeitstechniken (hier bei der Zubereitung von Medikamenten, Injektionen und Infusionen) zu schulen ist. Hygiene-Schulungen können nur vom Facharzt für Hygiene oder staatlich geprüften Hygienefachkräften durchgeführt werden. Die Schulungen sind zu dokumentieren.

Derzeit bieten auch Hauswirtschaftsleitungen, Biologielehrer, Desinfektoren und andere Berufsgruppen Hygiene-Schulungen an. Diese Berufsgruppen verfügen nicht über die erforderliche Qualifikation zur Krankenhaushygiene und Infektionsprävention im Sinne des § 23 des Infektionsschutzgesetzes.

In der aktuellen “Verordnung über die Hygiene und Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen” des Landes NRW wird die jährliche Hygiene-Schulung des gesamten Personals vorgeschrieben, einschließlich Dokumentation. Auch andere Hygieneverordnungen von Bundesländern schreiben eine regelmäßige Hygiene-Schulung der Mitarbeiter vor, z. B. die Verordnungen von Bayern, Baden-Württemberg, Sachsen-Anhalt, Hessen, Schleswig-Holstein und Niedersachsen.

Was in Praxen – einmal im Jahr eine Teambesprechung zur Hygiene mit Dokumentation – relativ einfach ist, stellt Krankenhäuser vor große Probleme: Wie können für alle Mitarbeiter praktikabel Schulungen angeboten und diese vor allem in einer Dokumentation zusammengeführt werden?

Gleichwohl sind alle Einrichtungen des Gesundheitswesens gut beraten, sich baldigst mit dieser Frage auseinanderzusetzen und die Schulungen anzugehen.

Die Desinfektion talgdrüsenreicher Hautregionen benötigt längere Einwirkzeiten als die Desinfektion talgdrüsenarmer Regionen, um eine ausreichende Reduktion der residenten Flora zu erreichen. In talgdrüsenarmer Haut finden sich im Mittel 100 Talgdrüsen pro cm², in talgdrüsenreicher Haut 400 bis 900.

Typische talgdrüsenreiche Hautregionen sind:

• der gesamte Kopf,
• der Brustbereich,
• der Wirbelsäulenbereich, insbesondere im Bereich der Brustwirbelsäule,
• die Axillen,
• die Genital- und
• Analregion.

Bei der präoperativen Hautdesinfektion sind daher Konzentrationen und Einwirkzeiten der Desinfektionsmittel anzuwenden, die für talgdrüsenreiche Haut gelten. Dies kann eine Einwirkzeit von bis zu 10 Minuten erfordern, in der die Haut mit dem Desinfektionsmittel feucht zu halten ist. Die Herstellerangaben bezüglich Einwirkzeit für talgdrüsenreiche Haut – teilweise auch weniger als 10 Minuten – sind unbedingt einzuhalten.

Die entsprechenden Regelungen müssen auch im Hygiene-/Desinfektionsplan schriftlich festgehalten sein.

Im medizinischen Bereich werden zunehmend statt der üblichen Eimer mit Desinfektionsmittellösung mit Einmaltüchern fertig bestückte Eimer eingesetzt, die nur noch mit dem Desinfektionsmittel befüllt werden müssen. Dies wird vom Personal als wesentlich angenehmer empfunden, da

• die Eimer einen Deckel besitzen und insofern die Geruchsbelastung reduziert ist,
• die Desinfektionsmittellösungen nicht durch Eintrag verschmutzen und
• kurze Handschuhstulpen unproblematisch sind.

Bei diesen Spendereimern mit Einmaltüchern (= Desinfektionswischtücher = Vliestücher) sind jedoch diverse Probleme zu berücksichtigen:

• Die Einmaltücher können, je nach Material, Desinfektionsmittel absorbieren und somit zu einer ungenügenden Desinfektionsleistung beitragen. Dies gilt insbesondere für Einmaltücher aus Naturfasern, wohingegen beispielsweise Polyesterfasern kaum Desinfektionsmittel binden.
• Die Eimer müssen immer verschlossen sein (auch die Entnahmeöffnungen), da es ansonsten zum Verdunsten des Desinfektionsmittels und zur Konzentrationsabnahme kommt.
• Sauerstoffabspalter sind grundsätzlich nicht zur Befüllung der Eimer geeignet.
• Von den Herstellern der Einmaltücher bzw. der Desinfektionsmittel sind schriftliche Bescheinigungen vorzulegen, dass die Produkte kompatibel sind. Im Allgemeinen reicht es aus, wenn der Hersteller des Einmaltuch-Spendeeimers eine schriftliche Bescheinigung vorlegt, dass entsprechende Produktklassen getestet und kompatibel sind.
• Es ist zu beachten, dass insbesondere gegen Ende der Entnahme die letzten Tücher unter Umständen nicht mehr genügend mit Desinfektionsmittel benetzt sind, so dass es zu einer Weiterverbreitung von Keimen über die Tücher kommen kann.
• Beim Einsatz auch dieser Tücher sind grundsätzlich Handschuhe zu tragen.

Bevor die Eimer wieder mit einer Rolle mit Einmaltüchern bestückt werden, sind sie mit dem entsprechenden Desinfektionsmittel desinfizierend auszuwischen.

Seit 2009 empfiehlt die Ständige Impfkommission am Robert Koch Institut (RKI) eine einmalige Pertussisimpfung für Erwachsene als Kombination bei der nächsten fälligen Impfung gegen Tetanus/Diphterie.

Ursächlich für diese Empfehlung ist ein deutlicher Anstieg der Keuchhustenfälle bei Erwachsenen sowohl in den USA als auch in Europa in den Jahren vor 2009. Auch wenn im Allgemeinen der Verlauf von Pertussis bei Erwachsenen milde ist, kommt es häufig zu langdauernden Hustenattacken über viele Wochen. Gelegentlich sind schwere Komplikationen wie Pneumonien beschrieben oder auch Hirnblutungen aufgrund des Hustens. Bei Säuglingen sind Apnoen im Rahmen der Pertussisinfektion gefürchtet. Problematisch ist, dass besonders kleine Säuglinge gefährdet sind, die schon aufgrund ihres Alters keinen vollständigen Impfschutz haben. Aus diesem Grund gab es bereits vor 2009 eine Empfehlung, enge Kontaktpersonen von Säuglingen zu impfen. Die Erfahrung zeigte jedoch, dass dies häufig nicht ausreichend war.

Die einmalige zusätzliche Impfung im Erwachsenenalter verfolgt damit zwei Ziele:

1.   den individuellen Schutz von Erwachsenen vor der Erkrankung

2.   den mittelbaren Schutz noch nicht vollständig geimpfter Säuglinge.

Da ohnehin alle 10 Jahre eine Nachimpfung gegen Tetanus und Diphterie (Td-Impfstoff) vorgesehen ist (STIKO Empfehlung seit 1998), kann mit der zusätzlichen Impfung gegen Pertussis in Form eines Kombinationsimpfstoffes (Tdap) ein Schutz ohne zusätzliche Injektionen erreicht werden.

Von der STIKO empfohlene Impfungen können als Sprechstundenbedarf zu Lasten der GKV abgerechnet werden. Zur Impfung sind alle Ärzte gemäß ihrer Ausbildung ohne besondere zusätzliche Qualifikation befähigt (mündliche Auskunft Ärztekammer Nordrhein).

In der Norm EN DIN ISO 15883-1 wird der Begriff A0 eingeführt: Dieser ist ein Maßstab für die Abtötung von Mikroorganismen in Desinfektionsverfahren mit feuchter Hitze. Dieser Wert wird heute benutzt, um bei der thermischen Desinfektion in den maschinellen Desinfektionsverfahren und -geräten, also bei RDG (Reinigungs-Desinfektions-Geräte) für chirurgische Instrumente und für Steckbecken, die benötigte Menge an feuchter Hitze festzulegen. Der A0-Wert kann im Prozess mit Thermologgern bestimmt werden und ist, vereinfacht gesagt, die auf die Oberfläche der Instrumente einwirkende Temperatur über die Zeit integriert.

Die nachfolgende Tabelle gibt wesentliche A₀-Werte wieder:

Wenn nur Bakterien inklusive Mykobakterien, Pilze und thermolabile Viren abgetötet werden sollen (Wirkungsbereich A), kann ein A₀-Wert von 600 bei Reinigungs-Desinfektions-Geräten (RDG) ausreichend sein.

Soll das Verfahren jedoch auch gegen thermoresistente Viren, z. B. Hepatitis B-Viren, wirksam sein (Wirkungsbereich B), so ist ein A₀-Wert von 3000 zu wählen.

Daher ist der A₀-Wert von 3000 generell für die Programme zur Aufbereitung chirurgischer Instrumente zu wählen.

In Krankenhäusern und niedergelassenen Praxen werden oft Trinkbrunnen oder ähnliche Angebote für Patienten zur Verfügung gestellt. Gründe hierfür sind der Wunsch nach einer höheren Patientenzufriedenheit sowie der Wegfall des Transportes von Wasserkästen.

Die Installation von Trinkbrunnen ist relativ aufwendig, da sie an Gasflaschen und das Trinkwassersystem angeschlossen werden müssen. Ferner zeigt das Wasser in Trinkbrunnen häufig erhöhte Keimzahlen, was auf die Leitungen und das komplizierte Innenleben der Trinkbrunnen zurückzuführen ist.

Wenn Trinkbrunnen installiert werden, sollten vorzugsweise solche gewählt werden, die ausschließlich Leitungen aus Edelstahl haben. Darüber hinaus sollte sich der Ausguss regelmäßig mehrfach am Tag aufheizen. Unabhängig davon muss die Wasserqualität der Trinkbrunnen laufend kontrolliert werden, mindestens monatlich. Gegebenenfalls sind auch Filterstandzeiten zu beachten.

Vorteile gegenüber Trinkbrunnen bilden Gallonensysteme, die einfacher aufzustellen sind und als Watercooler bezeichnet werden. Sie sind kleiner und haben weniger Innenleben. Gleichwohl zeigt auch ihr Wasser häufig deutlich erhöhte Keimzahlen, die jene nach Trinkwasserverordnung erheblich überschreiten können. Dementsprechend müssen auch Watercooler laufend auf Wasserqualität kontrolliert und genauso wie Trinkbrunnen regelmäßig, z. B. alle vier bis sechs Wochen, desinfizierend gereinigt werden.

Seit einiger Zeit sind auch Gallonen-Einmalsysteme auf dem Markt, die zu bevorzugen sind, da eine Kontamination bei ihnen nicht zu erwarten ist. Bei diesen Produkten werden fertige Gallonen geliefert, in die ein Ausguss installiert ist, so dass Leitungen in den Geräten nicht mehr erforderlich sind. Die leere Wassergallone wird dann zusammen mit dem installierten Ausguss entsorgt. Wasserkontrollen erübrigen sich damit.

Wenn zur Wasserversorgung Gläser und Krüge benutzt werden, dürfen diese nur personenbezogen und einmal benutzt werden. Krüge müssen eine große Einfüllöffnung haben, damit sie gespült werden können und sollen maximal ein Liter aufnehmen. Ferner muss sichergestellt sein, dass frische Gläser und Krüge nicht mit benutzten durchmischt werden. Insgesamt sind daher Einmalbecher als alleinige Lösung zu bevorzugen.

Handschuhe sollen immer dann getragen werden, wenn ein Kontakt mit Blut, Sekreten oder kontaminierten Gegenständen anzunehmen ist (immer bei Blutentnahme!). Zwischen verschiedenen Patienten müssen Handschuhe gewechselt werden. Der Handschuhwechsel ist auch zwischen verschiedenen Tätigkeiten an einem Patienten erforderlich, insbesondere wenn von unreinen Tätigkeiten zu reinen gewechselt wird.

Handschuhe sollen nur angezogen werden, wenn die Hände trocken sind. Befindet sich noch Händedesinfektionsmittel auf den Händen, kann dieser nicht verdunsten und es können verbrennungsähnliche Hauterscheinungen auftreten, die häufig als allergische Reaktion missgedeutet werden.

Vor dem Anziehen von Handschuhen, insbesondere aus Latex, sollten Hautschutz- oder Pflegepräparate nicht benutzt werden, da sie den Handschuh schädigen können. Gepuderte Latexhandschuhe sind nicht mehr gestattet (nach TRG 401). Wenn Latexhandschuhe mit weniger als 30 µg Protein pro Gramm Handschuhmaterial verwendet werden, sind arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen nach arbeitsmedizinischer Vorsorgeverordnung aufgrund der Latexexposition nicht erforderlich. Thiuramfreie Handschuhe reduzieren zusätzlich das Risiko allergischer Kontaktekzeme.

In Handschuhen können kleine Kanäle bis 5 µm Durchmesser nachgewiesen werden, so dass grundsätzlich Viren passieren können. Etwa 1 Prozent der neuen Handschuhe zeigen Mikro-Perforationen. Aus diesem Grund muss auch nach dem Tragen von Handschuhen eine Händedesinfektion erfolgen.

Handschuhperforationen beim Tragen sind von der der Art des Eingriffs abhängig: Länger dauernde Eingriffe, besonders in der Tiefe und an Knochen, führen zu Perforationsraten bis zu 70 Prozent. Sie betragen bis zu 10 % bei laparoskopischen und endoskopischen Eingriffen sowie 30 bis 40 % bei herzchirurgischen Eingriffen.

Doppelte Behandschuhung reduziert das Blutkontaktrisiko um den Faktor 10.

Die Qualität von Handschuhen ist in diversen technischen Regelwerken definiert, so die Dichtigkeit (EN 455), die Freiheit von Latexpuder (TRGS 450) und die Chemikalienfestigkeit (EN 374). Latexhandschuhe sind grundsätzlich nicht geeignet zum Umgang mit Chemikalien, auch nicht für Reinigungs- und Desinfektionsarbeiten. Nitril-Handschuhe können, je nach Auszeichnung, dafür geeignet sein. PVC-Handschuhe sind ungeeignet, wenn hohe Anforderungen an die Reißfestigkeit und Beständigkeit bestehen.

Licht und Wärme lösen Oxidationsprozesse aus und verringern die Reißfestigkeit. Aus diesem Grund müssen Handschuhe vor Licht und Wärme geschützt aufbewahrt werden.

Popp W. / Zastrow KD. Hygiene-Tipp: Handschuhe. Passion Chirurgie. 2012 März; 2(03): Artikel 03_02.