AWMF veröffentlicht Empfehlungen zur Zusammenarbeit

Mit der neuen „Null-Euro-Ärzte“-Datenbank reitet das Recherchezentrum Correctiv auf der nächsten Welle Interessenkonflikte von Ärzten. Weniger schlagzeilenträchtig, aber dafür fundiert müht sich dagegen die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) mit dem Thema ab. Sie hat kürzlich ihre Empfehlungen zum Umgang mit Interessenkonflikten aktualisiert.

Klare Regeln seien bei der Entwicklung von Leitlinien, der Ausrichtung von Fachkongressen und Studien notwendig, heißt es auf einer Pressekonferenz der Arbeitsgemeinschaft. In den Empfehlungen beschreibt die AWMF, wie mit Interessen umzugehen ist, die potenziell geeignet seien, die eigene Urteilskraft und Unabhängigkeit zu beeinflussen. Eine wichtige Gegenmaßnahme ist, dass Fachgesellschaften ebenso wie die Industrie Kooperationen offenlegen. Dafür hat die AWMF ein strukturiertes Vorgehen entwickelt. Ein einheitliches Deklarationsformat zur Dokumentation von Sekundärinteressen bei Studien, Leitlinien und Kongressen soll verlässliche Transparenz schaffen.

Interessen offen legen, bewerten und Konsequenzen ziehen

Prof. Claudia Spies, Vorsitzende der AWMF-Kommission Leitlinien, sagt aber auch auf der Pressekonferenz: „Transparenz allein reicht nicht, es bedarf des nächsten Schrittes.“ Damit meint sie, die Interessen von Kollegen bewerten zu lassen und daraus Konsequenzen abzuleiten. Bei der Erstellung von Leitlinien können mögliche Konsequenzen sein, keine Leitungsfunktion zu übernehmen oder nicht mit abzustimmen.

AWMF-Vize-Präsident Prof. Wilfried Wagner erwartet nicht, dass die Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft in den nächsten fünf Jahren eins-zu-eins umgesetzt werden. Die Implementierung sei eine langsame Arbeit, die nicht im Hauruck-Verfahren gelinge. Der Mediziner ist aber davon überzeugt, dass allein die Existenz des Papiers zu Reflexionen in den Fachgesellschaften führen werde. Er hofft außerdem, damit weitere Player zu beeinflussen.

Wohlige Innovationen

Einen Tag vor der Pressekonferenz findet das zweite Berliner Forum der AWMF zum Thema Kooperation von forschenden Unternehmen und wissenschaftlicher Medizin statt. Bevor die Teilnehmer eine Konsultationsfassung zum Umgang mit Interessenskonflikten erarbeiten, beleuchten am Vormittag mehrere Vorträge das Thema. Den Anfang macht PD Dr. Anne Lücke vom Deutschen Zentrum für Luft- und Raumfahrt (DLR) aus der Perspektive des Fördermittel-Managements mit einem Plädoyer für eine offene Innovationskultur und Innovationsnetzwerke. Bei klinischen Studien sieht sie Deutschland gut aufgestellt, Nachholbedarf gebe es jedoch in der präklinischen Entwicklung. Angesichts der komplexen Herausforderung der individualisierten Medizin sei eine frühzeitige Zusammenarbeit von Akademie und Industrie erforderlich. Als Beispiel für Innovationnetzwerke nennt die DLR-Vertreterin beispielsweise die Förderinitiative „Forschungscampus“ des Bundesforschungsministeriums. Diese unterstützt Hochschulen, Forschungseinrichtungen und Unternehmen, die partnerschaftlich und längerfristig an einem gemeinsamen Forschungsthema arbeiten wollen.

Prof. David Klemperer, Hochschule Regensburg, sieht solche Partnerschaften allerdings auch kritisch, es bestünden Interessenkonflikte, weil Gewinnerwartung des Unternehmens und Patientennutzen nicht immer deckungsgleich seien, merkt er nach Lückes Vortrag an. Zudem seien Begriffe wie Innovation oder individualisierte Medizin kritisch zu reflektieren: „Hier wird mit Begriffen Wohlbefinden geschaffen“, sagt der Mediziner, der außerordentliches Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft ist.

Offenlegung ja, Bewertung nein

Die Position der Bundesärztekammer (BÄK) bringt deren Hauptgeschäftsführer Tobias Nowoczyn auf folgende Formel: „Interessen sind da, sind nichts schlechtes, damit müssen wir umgehen.“ Für einen sinnvollen Umgang sieht er neutrale Fortbildungsinhalte, angemessenes Sponsoring sowie Offenlegung von Interessenkonflikten als wesentlich an. Zu letzterem verweist er auf die Fortbildungsordnung der BÄK. Danach müssen alle Akteure einer Fortbildungsveranstaltung – Veranstalter, wissenschaftliche Leitung und Referenten – ihre Interessenkonflikte in Form einer Selbstauskunft gegenüber der jeweiligen Kammer und den Teilnehmern offen legen. Damit sollen die Veranstaltungsteilnehmer befähigt werden, die Inhalte kritisch zu reflektieren. Nowoczyn stellt ausdrücklich klar: „Den zweiten Schritt, die Interessen zu bewerten – das machen wir im Kontext Fortbildung und Interessenkonflikte ausdrücklich nicht“. Schließlich würden bei den Ärztekammern bis zu 400.000 Fortbildungen im Jahr zertifiziert „und ein Interessekonflikt gehört zur beruflichen Biografie fast aller möglichen Referenten“, argumentiert der BÄK-Vertreter mit Verweis auf „Bürokratiemonster“.

Er kündigt stattdessen einen bundeseinheitlichen Fragebogen zu Interessenkonflikten an, der vermutlich Ende des Jahres vorliegen soll. Auch wolle man mit den Landesärztekammern das Thema Sponsoring weiter behandeln – welche Höhe ist angemessen, wie kann man sanktionieren, Fragen wie diese sollen diskutiert werden. Bezüglich der Neutralität von Fortbildungsinhalten will die BÄK noch stärker für evidente und fachlich unabhängige Informationen sensibilisieren. Eine Checkliste für das Thema Neutralität werde erarbeitet. Das Problem, dass Veranstaltungen der Industrie cme-Punkte erhalten, „weil sie in irgendwelchen Institutionen stattfinden“, gibt Claudia Spies Nowoczyn noch mit auf den Weg. Der BÄK-Vertreter räumt ein, dass es Fälle gebe, „wo wir durchaus mehr machen müssen“.

Aktives Management statt moralischer Entrüstung

Nachholbedarf gibt es möglicherweise auch beim prinzipiellen Verständnis des Themas. Nowoczyn beginnt seinen Vortrag, in dem er zwei Lager holzschnittartig gegenüberstellt: die dem Kapital verpflichtete Industrie und der dem Patienten und Allgemeinwohl verpflichtete Arzt. Eine Betrachtung, die behaglich einige Realitäten der ärztlichen Tätigkeit ausblendet. Wesentlich realistischer formuliert es einen Tag später AWMF-Vize-Präsident Wilfried Wagner auf der Pressekonferenz: „Wir sind nicht so blauäugig zu glauben, dass der Patient die einzige Treibfeder unseres Handeln ist.“ Auch Thomas Müller vom Gemeinsamen Bundesausschuss, der nach dem BÄK-Vertreter referiert, bezweifelt, ob Ärzte ausschließliche Hüter des Allgemeinwohls seien. „Es würde der Ärzteschaft guttun, das zu hinterfragen“, empfiehlt der Leiter der Abteilung Arzneimittel. Er stellt die Bedeutung von Informationen für gute Entscheidungen in der Medizin heraus. Anstelle moralischer Entrüstung spricht er sich für ein aktives Management von Zielkonflikten aus. Das ist mühsam, mit einem Blick in die „Null-Euro-Ärzte“-Datenbank ist es nicht getan.

Zu der von der Bertelsmann Stiftung veröffentlichten Publikation „Faktencheck Rücken – Rückenschmerzbedingte Krankenhausaufenthalte und operative Eingriffe“ nehmen die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU) und der Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (BVOU) wie folgt Stellung:

Die Datenlage der aktuellen Publikation ist unzureichend – wie auch schon in der vorherigen Publikation der Serie Faktencheck Gesundheit zum Thema „Rückenschmerzen“ (DGOU-/BVOU-Stellungnahme). Die Studie entspricht einer niedrigen Evidenz und basiert damit auf einem niedrigen wissenschaftlichen Niveau. Sie ist somit wenig hilfreich in der Diskussion um regionale Unterschiede bei der Behandlung von Rückenbeschwerden.

Im Zentrum der Studie steht die unterschiedlich hohe Anzahl von Operationen in den verschiedenen Kreisen Deutschlands. Die Autoren der Bertelsmann-Publikation behaupten u. a., dass der Wohnort bestimme, „ob Patienten ins Krankenhaus kommen, konservativ behandelt oder operiert werden“. Bei den Klinikaufenthalten und Operationen am Rücken unterschieden sich die Fallzahlen der Kreise bis zum 13-Fachen. Dabei habe sich die Zahl der operativen Eingriffe an der Wirbelsäule seit 2007 um 71 Prozent erhöht.

Eine große Schwachstelle der Studie ist nach Ansicht der DGOU- und BVOU-Experten, dass die Autoren übersehen haben, dass bei einer Wirbelsäulen-Operation mehrere OP-Schlüssel vergeben werden können, so dass die Zahl der OP-Schlüssel nicht gleich der Zahl der Operationen ist. So könnte eine Ursache für die regionalen Unterschiede ein unterschiedliches Verschlüsselungsverhalten der Ärzte in unterschiedlichen Regionen sein.

DGOU- und BVOU-Experten geben zu bedenken, dass Operateure bei einem Eingriff an der Wirbelsäule entweder die einzelne Diagnose codieren können oder die einzelnen Schritte einer Operation – dabei können mehr als 10 Maßnahmen innerhalb einer Operation erfasst werden. Beides ist in der Praxis möglich. Jedoch dürfen Operationen mit unterschiedlichen Codierungsmethoden bei wissenschaftlichen Analysen nicht miteinander verglichen werden. Andernfalls entstehen falsche Rückschlüsse, die nicht der realen Versorgungssituation entsprechen. Dies ist bereits im Versorgungsatlas der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e.V. (DGOOC) in Zusammenarbeit mit dem AOK-Bundesverband festgestellt worden.

Die DGOU beschäftigt sich sehr intensiv mit den regionalen Unterschieden bei Wirbelsäulen-Operationen und hat dazu mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eine groß angelegte Studie mit einem aufwändigen Studiendesign angestoßen: „DEWI – Determinanten bei der Versorgung von Patienten mit Wirbelsäulenoperation“. Das Vorhaben wird vom Innovationsfonds gefördert. Dabei wollen die Experten der Frage auf den Grund gehen, wie Versorgungsunterschiede zustande kommen und wo die Ursachen dafür liegen könnten.

Statement von Professor Dr. Bernd Kladny, Stellvertretender Generalsekretär der DGOU:

„Es gibt derzeit keine verlässliche Datengrundlage, die den regionalen Unterschied bei der Behandlung von Rückenbeschwerden erklären kann. Deswegen haben wir eine Studie angestoßen, die erforscht, welche Faktoren die Häufigkeit von Wirbelsäulenoperationen bedingen. Dies geschieht auf hohem wissenschaftlichen Niveau und nicht auf Grundlage einer nicht belastbaren Datenbasis.“

Statement von Dr. Johannes Flechtenmacher, Präsident des BVOU:

„Die Angaben der Bertelsmann-Autoren sind inkonsistent. Nur ein Beispiel: Im Jahr 2015 finden die Autoren 772.000 Wirbelsäulen-Operationen bei nur 611.000 Aufnahmen mit der Diagnose Rückenschmerz in Kliniken. Von diesen aufgenommenen Patienten blieben anderen Angaben in der Studie zufolge viele nur zwei oder drei Tage im Krankenhaus und wurden gar nicht operiert. Die Problematik der unterschiedlichen OP-Verschlüsselung wurde ganz offensichtlich nicht erfasst. Vermeintliche regionale Versorgungsunterschiede könnten deshalb in Wirklichkeit regionale Unterschiede in den Verschlüsselungen sein. Wenn allerdings schon die Datenbasis wackelig ist, dann sind es sicher auch die Schlussfolgerungen. Wer zielführende Erkenntnisse erhalten will, muss zudem Ärztinnen und Ärzte in Studienanalysen einbinden, die täglich Patientinnen und Patienten versorgen.“

Statement von Dr. Burkhard Lembeck, Landesvorsitzender Württemberg des BVOU:

„Der Ansatz der Bertelsmann Stiftung wird leider der Komplexität des Themas nicht gerecht. Der BVOU hat in Kooperation mit der AOK Baden-Württemberg eigene Analysen der stationären Rückenschmerzversorgung durchgeführt. Es zeigen sich tatsächlich regionale Unterschiede, und zwar auf Basis von DRG-Daten und nicht auf Basis von Operationszahlen (ICPM-Daten). ICPM steht für Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin. Eine angebotsinduzierte Nachfrage spielte der Analyse in Baden-Württemberg nach nur zum Teil eine Rolle. Auffällig war die große Nachfrage nach stationärer Versorgung im ländlichen Raum und überall da, wo eine ambulante orthopädische Versorgung in ausreichendem Maß fehlt.“

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V., Straße des 17. Juni 106-108, 10623 Berlin, www.dgou.de, 19.06.2017