Eine Debatte zu Zweitmeinungsverfahren auf dem Deutschen Krebskongress am 24. Februar zeigt: Das Thema ist vielschichtig und kontrovers. Dafür sorgen nicht zuletzt „Kompetenzprestige“ und „populistische“ Paragrafen.

Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz hat der Gesetzgeber in Paragraf 27b Sozialgesetzbuch V festgelegt, dass Versicherte bei bestimmten Eingriffen einen Anspruch auf eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung erhalten. Das Thema hat damit eine neue Dynamik bekommen, was auch in der Onkologie spürbar ist. In seinem Impulsreferat auf einer Session des Kongresses weist Prof. Peter Albers, Vizepräsident der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG), kritisch darauf hin, dass inzwischen immer mehr Krankenkassen ihren Versicherten einen solchen Service anbieten. Beispielhaft nennt der Direktor der Klinik für Urologie am Universitätsklinikum Düsseldorf unter anderem die Techniker Krankenkasse, die ein sogenanntes Zweitmeinungstelefon betreibt. Bisweilen schließen die Kassen auch Verträge mit kommerziellen Privatanbietern. Die neuen gesetzlichen Verpflichtungen – DKG-Generalsekretär Dr. Johannes Bruns bezeichnet den entsprechenden Paragrafen als „populistisch“ – wirkten einerseits als Trigger, dennoch bestehe ein Vakuum.

„Jegliche Ausführungsbestimmungen fehlen“, beklagt Albers. So habe beispielsweise der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) noch immer keine Liste von Indikationen vorgelegt, bei denen ein Zweitmeinungsverfahren stattfinden soll. Dass der G-BA diese Liste mit onkologischen Eingriffen beginnt, dürfte allerdings eher unwahrscheinlich sein. Schließlich hat der Gesetz- geber mit der Regelung an planbare mengenanfällige Eingriffe gedacht, bei denen das Risiko einer zu weiten Indikationsstellung besteht. Allerdings betont Albers, dass auch in der Onkologie viele der Eingriffe planbar seien.

Notwendig oder Geschäftsmodell?

Der Mediziner sieht ein Spannungsfeld zwischen den häufig verunsicherten Patienten und der Vielfalt von zum Teil sehr wissenschaftlich formulierten Therapievorschlägen. Er fragt: „Ist eine Zweitmeinung tatsächlich in jedem Fall notwendig oder ein neues Geschäftsfeld, das unterschiedlich qualifiziert bedient wird?“ Eine eher rhetorische Frage, denn Albers ist der Überzeugung, dass eine zusätzliche Einschätzung dem Patienten lediglich „Sicherheit suggeriert“. Er argumentiert: „Wenn die Erstmeinung ausreichend sicher, interdisziplinär gestaltet und nachhaltig formuliert ist und überzeugend mit dem Patienten kommuniziert wurde, braucht es keine Zweitmeinung.“ Ist das realistisch? Albers weist darauf hin, dass es hierzulande ein dichtes Netz an interdisziplinär besetzen Tumorzentren gebe. Wer das als Patient nicht wahrnehme, „dem ist nicht zu helfen“. Die starke Verunsicherung von Patienten, die eine Krebsdiagnose erhalten, betont Dr. Udo Beckenbauer in seinem Vortrag. Er ist Vorstand von HMO Health Management Online, die Firma bietet über www.krebszweitmeinung.de zusätzliche Begutachtungen an. Der Internetseite zufolge über- nehmen inzwischen 20 private und gesetzliche Krankenkassen – darunter viele Betriebskrankenkassen die dafür anfallenden Kosten von rund 380 Euro. Mittlerweile habe man rund 1.400 Zeitmeinungen organisiert, erzählt Beckenbauer. „Uns geht es darum, den Patienten durch diesen Prozess zu führen.“

Zweitmeinung ist nicht gleich Zweitmeinung

Notwendig sind dafür unter anderem zwei Call Center und elektronische Patientenakten, die für den Ratsuchenden angelegt werden. Beckenbauer betont die hohen Anforderungen, die seine Firma erfüllen muss, als Stichwörter nennt er Datenschutz, gesicherte Rechenzentren und nicht zuletzt die Genehmigung durch das Bundesversicherungsamt – letzteres hat 18 Monate gedauert. Die Firma arbeitet mit 32 Tumorboards von Universitätskliniken, akademischen Lehrkrankenhäusern und Tumorzentren zusammen. In 17 Prozent der Fälle empfehlen sie eine komplett andere Therapie als der „Erst-Arzt“, in 25 Prozent der Fälle gibt es Ergänzungen, therapeutische Hinweise und ähnliches, bei 57 Prozent wird die Erstmeinung bestätigt.

Ebenfalls interessant: Beckenbauer zufolge sind 98 Prozent der Erstbegutachter der Zweitmeinung gefolgt. Deutlich wird auf der Veranstaltung, dass Zweitmeinung nicht gleich Zweitmeinung ist. Ein wichtiger Unterschied: Stellt sich der Patient persönlich vor oder handelt es sich um eine „Expertenmeinung nach Aktenlage“  letzteres sei die Variante, die die Krankenkassen bevorzugen, sagt Beckenbauer. Das Spektrum der Anbieter reicht von privaten Firmen, Krankenkassen-Hotlines bis hin zu Angeboten zertifizierter onkologischer Zentren. Die höchste Akzeptanz in der Ärzteschaft dürften vermutlich Expertenkonsile haben, an die sich der behandelnde Arzt selbst wenden kann.

Wichtiger Erfahrungsschatz

In zuletzt genannte Kategorie fällt das seit zehn Jahren bestehende und von der Deutschen Krebshilfe unterstützte Internetportal www.zm-odentumor.de. Den Bedarf für ein ärztliches Konsilillustriert Projektleiter Prof. Marc Schrader, Chefarzt der Klinik für Urologie am Helios Klinikum Berlin-Buch, mit folgenden Zahlen: Im Helios-Konzern werden durchschnittlich 8,1 Patienten pro Jahr und Klinik behandelt, die an Hodenkrebs leiden. Bezogen auf metastasierte Formen sind es nur noch drei Patienten pro Jahr und Klinik, guckt man sich davon die fortgeschrittenen Stadien an, bleibt nur noch ein „halber“ Patient pro Klinik und Jahr übrig. Das sei „nicht ganz“ der Erfahrungsschatz, der nötig ist, um diese Patientengruppe zu behandeln, so der Chefarzt. Er merkt an, dass diese Zahlen zwar nicht ganz repräsentativ für Deutschland seien, aber sicherlich ein Hinweis auf die Situation in vielen anderen Kliniken. Bei www. zm-hodentumor.de können Ärzte Befund und geplante Therapie an ein Zweitmeinungszentrum ihrer Wahl senden.Jede 6.

Zweitmeinung führt zur relativen Therapieänderung

Der zeitliche Aufwand für eine Erstanfrage beträgt etwa 20 Minuten, die häufig üblichen Incentives in Form von zusätzlicher Vergütung gibt es nicht, es werden auch keine zusätzlichen Patienten generiert. Dennoch sind die Anfragen von Ärzten laut Schrader kontinuierlich gestiegen: von 200 Anfragen (2009) auf fast 1.000 im vergangenen Jahr. Insgesamt wurden bisher 4.500 Zweitmeinungen abgegeben.

„Je mehr Patienten vorgestellt werden, desto schneller können neue Leitlinien etabliert werden“, betont der Urologe. Motiviert seien die anfragenden Ärzte durch ihr Informationsbedürfnis, das schnelle Feedback (die durchschnittliche Antwortdauer beträgt 26 Stunden), außerdem bleibe das „Kompetenzprestige“ erhalten, ein Patiententransfer sei nicht erforderlich. Und was kommt bei dem Prozedere heraus? Die Diskrepanz zwischen den Behandlungskonzepten von Erst- und Zweitmeinung beträgt 40 Prozent, sagt Schrader. „Jede sechste Zweitmeinung führt zu einer relevanten Therapieänderung.“ Die Zweitmeinungen hätten in zwölf Prozent der Fälle den Therapieumfang reduziert und ihn in etwa fünf Prozent intensiviert. „Der Effekt ist nicht unerheblich.“

G-BA ist am Zug

Das Thema Zweitmeinung wird dem Gesundheitswesen noch länger erhalten bleiben. Erst kürzlich hat beispielsweise die Deutsche Diabetes Gesellschaft vor Fußamputationen infolge einer Diabeteserkrankung ein obligatorisches Zweitmeinungsverfahren verlangt. Auch dürften Patientenorganisationen die Entwicklung kritisch begleiten. Der Verbraucherzentrale Bundesverband etwa hat davor gewarnt, dass mit Paragraf 27b SGB V ungewollt eine Einschränkung des allgemeinen Rechts auf Zweitmeinung drohe, ohne dass dadurch das Regelungsziel, eine Eindämmung der nicht indizierten Leistungsausweitung, zu erreichen wäre.

Als nächstes ist der G-BA mit einer Liste von „zweitmeinungspflichtigen“ Eingriffen am Zug. Auf dem Krebskongress war davon die Rede, dass im März die ersten beiden Indikationen veröffentlicht werden. Beim G-BA selbst heißt es allerdings auf Nachfrage der Presseagentur Gesundheit, dass die Beratungen zur Erstfassung der Richtlinie laufen, ein Termin zur Beschlussfassung stehe noch nicht an. Es sei eine umfangreiche wissenschaftliche Aufbereitung not- wendig, um bestimmen zu können, bei welchen Indikationen und zu welchen planbaren Eingriffen der Anspruch auf Einholen einer Zweitmeinung im Einzel- nen sinnvoll ist.

Quelle: Presseagentur Gesundheit, Albrechtstraße 11, 10117 Berlin, www.pa-gesundheit.de

Zum Finanzergebnis der GKV für 2015 erklärte der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Georg Baum:

„Mit lediglich 3,1 Prozent sind die Krankenhausausgaben der gesetzlichen Krankenkassen deutlich niedriger als die Gesamtausgaben gestiegen. Der tatsächliche Ausgabenanstieg für die Krankenhausleistungen liegt deutlich unter den Werten, die die Krankenkassen prognostiziert hatten.

Die 2,5 Milliarden Euro, die die Krankenhäuser als Erlöszuwächse gegenüber dem Vorjahr erhalten haben, liegen wieder einmal unterhalb der Zuwächse der tatsächlichen Kosten der Krankenhäuser. Alleine die Lohnsteigerungen für die 1,2 Millionen Beschäftigten der Krankenhäuser, sowie die Kosten für über 10.000 Neueinstellungen und die Mehrkosten für die Behandlung von mindestens 200.000 zusätzlichen Patienten übersteigen die Erlöszuwächse. So dass auch für das Jahr 2015 festzustellen ist, dass sich nach wie vor viele Krankenhäuser in einer defizitären Lage befinden.

Die finanzielle Gesamtsituation von Gesundheitsfonds und Krankenkassen mit 25 Milliarden Euro Reserve unterstreicht, dass die Verbesserungen für die Krankenhäuser, die mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) vorgesehen sind (maximal ca. 500 Millionen 2016), ohne Probleme finanziert werden können“.

Quelle: 07.03.2016 Deutsche Krankenhausgesellschaft, Wegleystraße 3, 10623 Berlin, http://www.dkgev.de 

Im Jahr 2014 wurden insgesamt 328 Milliarden Euro für Gesundheit in Deutschland ausgegeben. Wie das Statistische Bundesamt (Destatis) mitteilt, bedeutet dies einen Anstieg von 13,3 Milliarden Euro oder 4,2 % gegenüber dem Jahr 2013. Auf jeden Einwohner entfielen 4050 Euro (2013: 3 902 Euro). Der Anteil der Gesundheitsausgaben. am Bruttoinlandsprodukt lag 2014 bei 11,2 %. Gegenüber dem Jahr 2013 blieb der Wert damit unverändert.

Die gesetzliche Krankenversicherung war 2014 der größte Ausgabenträger im Gesundheitswesen. Ihre Ausgaben beliefen sich auf 191,8 Milliarden Euro und lagen somit um 10,1 Milliarden Euro oder 5,6 % über den Ausgaben des Vorjahres. Der von der gesetzlichen Krankenversicherung getragene Ausgabenanteil erhöhte sich im Vergleich zum Vorjahr um 0,7 Prozentpunkte auf 58,5 %. Der Anteil des Ausgabenträgers private Haushalte und private Organisationen ohne Erwerbszweck sank leicht auf 13,2 % (2013: 13,5 %). Auf diesen Ausgabenträger entfielen 43,2 Milliarden Euro im Jahr 2014, das war ein Zuwachs von 600 Millionen Euro oder 1,5 % im Vergleich zum Vorjahr. Der Anteil der privaten Krankenversicherung war mit 8,9 % ebenfalls leicht rückläufig (2013: 9,2 %). Auf sie entfielen 29,3 Milliarden Euro. Das entspricht einem Anstieg von 200 Millionen Euro oder 0,8 % im Vergleich zum Vorjahr.

Die Ausgaben für Güter und Dienstleistungen im ambulanten Bereich machten 2014 mit 163,5 Milliarden Euro fast die Hälfte der Ausgaben aus (49,8 %). Gegenüber dem Vorjahr erhöhten sie sich überdurchschnittlich um 5,2 %. Die stärksten Anstiege gab es in den ambulanten Pflegeeinrichtungen mit + 7,8 % auf 13,3 Milliarden Euro, in den Apotheken mit + 7,0 % auf 44,7 Milliarden sowie beim Gesundheitshandwerk/Einzelhandel mit + 6,7 % auf 18,9 Milliarden Euro.

Auf den (teil-)stationären Sektor entfielen 37,6 % der gesamten Gesundheitsausgaben. Hier stiegen die Ausgaben um 4,7 Milliarden Euro oder 4,0 % auf 123,4 Milliarden Euro. Die wichtigsten (teil-)stationären Einrichtungen waren die Krankenhäuser (+ 4,3 % auf 85,9 Milliarden Euro), gefolgt von den Einrichtungen der (teil-)stationären Pflege (+ 3,2 % auf 28,5 Milliarden Euro). Die Ausgaben in den Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen betrugen 9,0 Milliarden Euro (+ 3,4 %).

Diese Ergebnisse der Gesundheitsausgabenrechnung folgen dem Konzept des „System of Health Accounts“, welches von der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD), der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und dem Statistischen Amt der Europäischen Union (Eurostat) zum Zweck der internationalen Vergleichbarkeit von Gesundheitsausgaben empfohlen wird. Gemäß den dort enthaltenen Definitionen umfassen die Gesundheitsausgaben sämtliche Güter und Leistungen mit dem Ziel der Prävention, Behandlung, Rehabilitation und Pflege, die Kosten der Verwaltung sowie Investitionen der Einrichtungen des Gesundheitswesens. Aufwendungen für Forschung und Ausbildung im Gesundheitswesen sowie Ausgaben für krankheitsbedingte Folgen (zum Beispiel Leistungen zur Eingliederungshilfe) und Einkommensleistungen, wie die Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall, sind darin nicht enthalten. Begründet durch diese Abgrenzung weichen die Gesundheitsausgaben in der Gesundheitsausgabenrechnung von den Ausgaben der einzelnen Sozialversicherungsträger, insbesondere der gesetzlichen Krankenversicherung, ab.

Detaillierte Daten und lange Zeitreihen zu den Gesundheitsausgaben sind über die Tabellen zur Gesundheitsausgabenrechnung (23611) in der Datenbank GENESIS–Online oder im Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung des Bundes abrufbar. Dort finden sich auch weitere gesundheitsbezogene Daten und Tabellen zu den Gesundheitsausgaben.

Quelle: Statistisches Bundesamt, Gustav-Stresemann-Ring 11, 65189 Wiesbaden, www.destatis.de