Alle Artikel von Katrin Kammerer

Passion Chirurgie im März 2022: Robotik in der Chirurgie

BDC|News

Hier geht’s zur digitalen Ausgabe. 

Die robotische Chirurgie hält zunehmend Einzug in deutschen Kliniken. Grund genug, das Thema im März in den Schwerpunkt zu rücken. Sie finden in der aktuellen Ausgabe interessante Artikel, unter anderem zu den ergonomischen Besonderheiten verschiedener Anbieter, dem aktuellen Stand der KI in der Robotik, einen CME-Artikel zu den Anastomosentechniken in der roboterassistierten Magenchirurgie und etwas über die Historie und den Ausblick der Telechirurgie.

Aus aktuellem Anlass lesen Sie diesen Monat zwei BDC-Praxistipps: von Prof. Billing einen Kommentar zur Erweiterung des AOP-Kataloges – droht hier gar eine Zwangsambulantisierung? Prof. Kienzle widmet sich in dem zweiten Beitrag dem Thema „Behandlungsfehler oder Komplikation?“. Aber lesen Sie selber…

Vom 06. Bis 08. April findet der DCK 2022 in Leipzig statt. Der BDC ist wieder mit einem Stand vor Ort und wir freuen uns über Ihren Besuch! Mehr zu den BDC-Sitzungen und Workshops…

Wir wünschen eine spannende Lektüre!
Ihre PASSION CHIRURGIE-Redaktion

P.S.: Operieren Sie laparoskopisch oder roboter-chirurgisch? Dann machen Sie bei der Umfrage des chirurgischen Teams des Marien Hospitals Herne, Universitätsklinikum der Ruhr Universität Bochum,  mit! Wenn Sie überwiegend laparoskopische Eingriffe durchführen, klicken Sie bitte hier: Umfrage für Laparoskopie. Für die Roboterchirurgie-Umfrage klicken Sie bitte hier: Umfrage Roboter-Chirurgie

BDC-Praxistest: Behandlungsfehler als ärztliche Sorgfaltspflichtverletzung in Abgrenzung zur Komplikation bei unerwünschtem Ausgang einer ärztlichen Maßnahme

Politik

Vorwort – Behandlungsfehler oder Komplikation – ein Fall für die Gutachterkommission

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

pro Jahr erstellt der Medizinische Dienst über 14.000 Gutachten zu vermuteten Behandlungsfehlern. Die meisten Patienten-Vorwürfe betreffen dabei Behandlungen in Kliniken im Zusammenhang mit operativen Eingriffen. Aber auch wenn nur ca. 20 Prozent der erlittenen Schäden abschließend tatsächlich einem Behandlungsfehler zugeordnet werden, schließt sich jedem Antrag eine unangenehme Abfolge an bürokratischen und mentalen Belastungen an. Dazu ermitteln in diesen Fällen – wenn auch im gesetzlichen Auftrag – die Gutachter für den Kostenträger: Honi soit qui mal y pense. Die Interessenlagen sind oft vermengt, die Gutachter nicht immer akzeptiert und die Kommunikation verwirrend.

Ein fachlich versiertes, juristisch etabliertes, unabhängiges und elegantes Verfahren bieten in Streitfällen dieser Art dagegen die Gutachterkommissionen für ärztliche Behandlungsfehler bei den Ärztekammern. In den 1970er-Jahren gestartet, hat sich diese Institution mittlerweile bei allen beteiligten Institutionen – Patienten, Ärzteschaft, Krankenhäusern, Versicherungswesen, Gerichtsbarkeit – einen zuverlässigen Ruf erarbeitet und damit fest etabliert. Der Verfahrensgang ist fest geregelt und transparent, die Beurteilung erfolgt immer simultan medizinisch und juristisch, die Gutachter sind renommiert und das Urteil immer unabhängig.

Die Zusammenarbeit mit den Gutachterkommissionen folgt unserem Qualitätsauftrag und schafft Vertrauen. Ein Segen für alle, sollte man meinen, und trotzdem fällt manchen Kolleg:innen die Zusammenarbeit mit der Kommission immer noch ungeheuer schwer. Das ist nicht clever und für uns genug Anlass, die wertvolle Arbeit am Beispiel der Gutachterkommission bei der Ärztekammer Nordrhein zu resümieren. Wir danken Herrn Professor Kienzle herzlich für seinen Bericht, und noch mehr für seinen Rat.

Erhellende Lektüre wünschen

Prof. Dr. med. C. J. Krones        und           Prof. Dr. med. D. Vallböhmer

                                             

Ein Bericht aus der Arbeit der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein mit Hinweisen zur Fehlervermeidung und zum Vorgehen, wenn eine Fehlervermutung vorliegt.

Die Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein wurde als zweite Kommission in Deutschland nach Bayern am 01. Dezember 1975 gegründet. Ausschlaggebend war die Zunahme von Behandlungsfehlervorwürfen mit dadurch ausgelösten Gerichtsverfahren. Öffentliche Gerichtsverfahren führen nicht selten zu einer Rufschädigung der beschuldigten Ärztinnen und Ärzte, auch wenn die Behandlung später vom Gericht als einwandfrei und sorgfältig beurteilt wird. Die Ärztekammer Nordrhein erkannte damals schon, wie wichtig es ist, dass sich die Ärzteschaft selbst um Probleme zwischen Ärzten und Patienten kümmert und im Sinne einer verbesserten Fehlerkultur mit der Aufarbeitung und Publikation von Fehlervorwürfen auch Fortbildungszwecke verfolgt. Nach Änderung der Heilberufsgesetze hatten Ende 1978 sämtliche Landesärztekammern Gutachterkommissionen oder Schlichtungsstellen eingerichtet. In NRW werden Anträge aus Nordrhein und Westfalen-Lippe dem jeweiligen Kammerbereich zugeordnet. Die Schlichtungsstelle Hannover bearbeitete viele Jahre lang auch die Anträge der Kammern aus Schleswig-Holstein, Hamburg und Bremen, ab 1990 zusätzlich die der sog. neuen Bundesländer und des Saarlands. Mit dem 31.12.2021 stellte die Schlichtungsstelle Hannover ihre länderübergreifende Tätigkeit ein, weshalb jede Landesärztekammer im Verlauf des Jahres 2021 eine eigene Schlichtungsstelle aufbauen musste [9]   .

In einer für sämtliche Kommissionen vorgesehenen Rahmenverfahrensordnung, verabschiedet durch den Vorstand der Bundesärztekammer im Jahre 2018, sind alle wesentlichen Aspekte der Bearbeitung von Anträgen berücksichtigt. Erkennbar sind gleichwohl deutliche Unterschiede in den einzelnen sich neu konstituierenden Kommissionen, v.a. auch hinsichtlich des Ausmaßes der Digitalisierung und der Rechnungslegung [9]   . Gemeinsam ist allen Kommissionen die Beteiligung von Ärztinnen und Ärzten sowie Juristinnen und Juristen; die Aufteilung der Aufgaben im Einzelnen differiert jedoch nicht unerheblich.

Mit einem neu verfassten Leitfaden gibt die Gutachterkommission bei der Ärztekammer Nordrhein einen Einblick in ihre Arbeit. Die Grundsätze des Verfahrens werden dargestellt und besondere arztrechtliche Fragestellungen bearbeitet [1]   .

Antragsaufkommen, Erledigungen und Ergebnisse der Gutachterkommission Nordrhein im Verlauf der Jahrzehnte sind in Abbildung 1 dargestellt, den Verlauf der Antragszahl im Bundesgebiet von 2014 bis 2018 vor Auflösung der übergreifenden Hannoveraner Kommission zeigt Abbildung 2 (Pressekonferenz der Bundesärztekammer 2019, [10]   ).

Abb. 1: Im zweiten Pandemie-Jahr ist das Begutachtungsaufkommen auch in Nordrhein wie bei den anderen Gutachterkommission und Schlichtungsstellen zurückgegangen. (Quelle: Leitfaden Ärztekammer, [1])

Abb. 2: Rückläufige Antragsentwicklung bei sämtlichen Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen in den Jahren 2014 – 2018. (Quelle: BÄK 2019, [10])

Verhalten bei Bekanntwerden einer Beschwerde

In den Anträgen ist oft erkennbar, dass Patientinnen und Patienten oder deren Angehörige hinsichtlich der Behandlung oder eines unerwünschten Ergebnisses ein Informationsdefizit empfinden. Mancher Prozess und manches Verfahren ließe sich vermeiden, wenn der betreffende Arzt von sich aus frühzeitig über die besonderen Geschehnisse, den Behandlungsverlauf, problematische/unerwartete Ergebnisse oder gar Fehlleistungen informierte.

Äußert ein Patient den Vorwurf einer nicht sachgerecht durchgeführten Behandlungsmaßnahme mit der Frage, ob die Komplikation oder ein unerwünschtes Behandlungsergebnis auf eine mangelnde Sorgfalt zurückzuführen ist, sollte der Arzt daher umgehend ein ausführliches Gespräch in ruhiger Atmosphäre anbieten. Information in verständlicher Sprache ohne Zeitdruck, aber ohne Anerkenntnis eines Fehlers oder gar einer Zusage, dass die Haftpflichtversicherung die Dinge schon regeln werde, sind nicht nur zulässig, sondern auch von den Haftpflichtversicherungen ausdrücklich erwünscht und empfohlen. Schon der Vorwurf als solcher, – ob dieser begründet erscheint oder nicht –, ist der Haftpflichtversicherung zu melden, ggf. auch dem Träger der Behandlungseinrichtung (Krankenhaus, MVZ). Im Krankenhaus sollten diese Bemühungen immer Chefsache sein; sie dürfen nicht ausschließlich den jüngsten Assistentinnen und Assistenten zugemutet werden. Unterschiedliche Informationen zum selben Sachverhalt sind geeignet, mehr Verwirrung zu stiften als sachgerecht zu informieren.

Bearbeitung eines Antrags bei der Gutachterkommission Nordrhein

Die Teilnahme am Begutachtungsverfahren der Gutachterkommission ist sowohl für den Arzt als auch für den Patienten grundsätzlich freiwillig. Widersprechen der Arzt, der Träger oder die Haftpflichtversicherung einer Teilnahme am Verfahren, kann das Verfahren bei der Gutachterkommission Nordrhein dennoch aufgenommen werden, wenn der Patient – was ihm nach § 630 g BGB rechtlich zusteht – seine Behandlungsunterlagen selbst besorgt.

Die Begutachtung durch die Gutachterkommission erfolgt ausschließlich nach Aktenlage. Eine persönliche Vorsprache des Antragstellers oder eine Zeugenvernehmung bei widersprüchlichen Aussagen sind in der Verfahrensordnung nicht vorgesehen.

Liegt die Entbindung von der Schweigepflicht vor und sind die Unterlagen vollständig eingegangen, wird ein sogenanntes Erstgutachten in Auftrag gegeben. Das Gutachten wird vom zuständigen Juristen oder der zuständigen Juristin der Kommission formal, nach Aussagekraft und sprachlicher Klarheit geprüft, jedoch in aller Regel juristisch nicht beeinflusst. Es wird den Beteiligten zugestellt, so wie es ärztlich gutachterlich unterzeichnet ist. In 60 ٪ aller Fälle kommt das Verfahren damit zum Abschluss.

In ca. 40 ٪ der Fälle werden Einwände gegen das Gutachten erhoben, sodass „in zweiter Instanz“ ein sogenanntes „Abschließendes Gutachten“ erforderlich wird. Dieses Gutachten wird von einem ärztlichen Kommissionsmitglied der entsprechenden Fachrichtung in Zusammenarbeit mit dem zuständigen juristischen Mitglied erarbeitet, Arzt/Ärztin und Jurist/Juristin unterzeichnen gemeinsam. Damit ist gewährleistet, dass die rechtlichen Aspekte eines Verfahrens ausreichend gewürdigt werden. Gleichwohl handelt es sich auch beim „Abschließenden Gutachten“ um eine rechtlich nicht verbindliche gutachtliche Äußerung und nicht um ein Urteil wie bei Gericht. Nach Abschluss des Verfahrens bleibt der Rechtsweg grundsätzlich offen, die Verjährung ist danach allerdings nicht mehr gehemmt. Frühere Evaluationen zeigten, dass mit den Kommissionsverfahren bis zu 90 ٪ aller Anträge zu einem gütlichen Ende gebracht werden können.

Bis 2019 wurden bei einer jährlichen Pressekonferenz der Bundesärztekammer zu Behandlungsfehlervorwürfen Zahlen sämtlicher Kommissionen und Schlichtungsstellen veröffentlicht (Abb. 2 bis 10, Zahlen des Jahres 2019, Pressekonferenz am 03.04.2019, [10]   ). Die Antragszahl sank im Vergleich von 2019 zu 2020 um 11,4 %. Diese Ergebnisse sind – wie bei allen Gutachtenkommissionen und Schlichtungsstellen – zufällig; sie sind entsprechend dem zufälligen Eingang der Anträge beispielhaft ohne statistische Signifikanz; allein der Antrag gibt noch keine Auskunft darüber, ob eine Kritik berechtigt ist oder nicht. Auffallend ist seit Jahren die Häufung von Behandlungsfehlervorwürfen in den operativen Fächern, insbesondere der Unfallchirurgie/Orthopädie (Abb. 5, 6, 7, 9, 10). Die Gründe sind vielfältig und sollen hier nicht kommentiert werden. Stellt man die Zahl der berechtigten Vorwürfe in Relation zu der Gesamtzahl entsprechender Behandlungen im Bundesgebiet, liegen die an sich schon geringen Fehlerzahlen im Promillebereich; eine Skandalisierung ist daher nicht angebracht (Abb. 9). Jede nicht sachgerechte Behandlung ist zwar für die betroffene Patientin oder den betroffenen Patienten oft schwer erträglich und nicht selten mit erheblichen gesundheitlichen Einbußen verbunden; die medial vorgestellten Zahlen werden der Behandlungswirklichkeit aber meist nicht gerecht.

Abb. 3: Ergebnisse von 5.972 Entscheidungen des Jahres 2018: Die Fehlerquote liegt bei 31,1 % (Quelle: BÄK 2019, [10])

Abb. 4: Geprüfte Versorgungsbereiche im Jahr 2018: 57,9 % Klinikbereich (inkl. ambulant/stationär, Belegarzt, Rehabilitationseinrichtung); 24,1 % niedergelassene Ärzte inkl. MVZ (Quelle: BÄK 2019, [10])

Abb. 5: Die am häufigsten beteiligten Fachbereiche im niedergelassenen Bereich bei 1.669 Antragsgegnern (Quelle: BÄK 2019, [10]). Zum Stichtag 31.12.2017 betrug die Gesamtzahl der im ambulanten Bereich tätigen Hausärzte der KBV zufolge 55.032. Insgesamt waren nach der Statistik der BÄK im ambulanten Bereich 154.400 Ärztinnen und Ärzte tätig.

Abb. 6: Die am häufigsten fehlbehandelten Krankheiten im niedergelassenen Bereich. (Quelle: BÄK 2019, [10])

Abb. 7: Die häufigsten Fehlerarten im niedergelassenen Bereich. (Quelle: BÄK 2019, [10])

Abb. 8: Die am häufigsten beteiligten Fachgebiete im Klinikbereich, 5.259 Antragsgegner (Kliniken, Krankenhausabteilungen) (Quelle: BÄK 2019, [10])

Abb. 9: Die am häufigsten fehlbehandelten Krankheiten im Klinikbereich. (Quelle: BÄK 2019, [10]). Grau hinterlegt ist die Anzahl der Diagnosen der beteiligten Krankenhäuser für die jeweiligen Krankheitsbilder im Jahr 2017 gemäß der Gesundheitsberichterstattung des Bundes.

Abb. 10: Die häufigsten Fehlerarten im Klinikbereich. (Quelle: BÄK 2019, [10])

Im Kammerbereich Nordrhein wurde im Vergleich zweier Beobachtungszeiträume von 2009 bis 2013 und 2014 bis 2019 für die chirurgischen Fächer eine Fehlerquote von 28,7 ٪ bzw. 29,5 ٪ ermittelt; derzeit liegt sie bei 28,9 ٪. Insgesamt blieb die Quote über die Jahre konstant bei ca. 30 ٪, d. h. in ca. 70 ٪ der Begutachtungen wurde kein Behandlungsfehler festgestellt.

Am häufigsten sahen sich im Kammerbereich Nordrhein auch im Jahre 2020 die Chirurgen (18,2 ٪), Orthopäden (15,6 ٪), Internisten (13,4 ٪) und Unfallchirurgen (10,5 ٪) mit dem Vorwurf eines Behandlungsfehlers konfrontiert. Ein ausführlicher Bericht über die Tätigkeit der Gutachterkommission im Berichtszeitraum 2020/2021 findet sich in der Februar-Ausgabe des Rheinischen Ärzteblatts (www.aekno.de).

Gründe für ärztliches Fehlverhalten („Versäumnis der gebotenen Sorgfalt“ – „Unterschreitung des Standards“)

Ein ungünstiges Behandlungsergebnis führt nicht per se zu einer Haftung oder Entschädigung. Vor jeder Entschädigung/Versicherungsleistung ist zu prüfen, ob es sich um eine Komplikation oder einen Behandlungsfehler handelt und ob der Fehler für den behaupteten Gesundheitsschaden verantwortlich zu machen ist („Kausalität“). Bei Differenzen zwischen Arzt und Patient spielt daher die gutachtliche Bewertung, ob ein Behandlungsfehler vorliegt, eine überragende Rolle. In den vergangenen Jahrzehnten hat der kritische Blick auf die ärztliche Tätigkeit unbestreitbar zugenommen. Die Medizin ist aber auch komplizierter geworden; die Spezialisierung schreitet fort, die Gerätemedizin stellt zwar Höchsttechnologie zur Verfügung, diese will aber auch beherrscht sein. Operationsmethoden grenzen bisweilen an Virtuosität (z. B. Roboteroperationen), und die medikamentösen Therapiemöglichkeiten verbessern sich von Jahr zu Jahr überproportional bis hin zur individualisierten, personalisierten Medizin im molekularbiologischen Bereich. Wie zu verfahren ist, wenn ärztliche Entscheidungen Algorithmen-basiert getroffen werden, wird sich zeigen. Gerichtsurteile hierzu stehen noch aus, es wird dabei – wie immer – auf den konkreten Einzelfall und den Anteil der Systemmedizin an der Entscheidung ankommen [4]   .

Die Bürokratie (z. B. Arbeitszeitgesetz, Dokumentationspflichten) verdichtet sich anhaltend mit besorgniserregenden Einschränkungen der Zeit, die der einzelne Arzt für seinen Patienten zur Verfügung hat. Die Ökonomisierung macht vor der Medizin nicht Halt und greift krakenartig tief in das höchstpersönliche Arzt-Patient-Verhältnis ein. Diese Bedingungen dürfen jedoch bei der Beurteilung, ob die notwendige Sorgfalt im Einzelfall eingehalten wurde, nach höchstrichterlicher Feststellung keine Rolle spielen. Die jeweilige Organisation geht zwar in die Überlegungen ein; der Behandlungsablauf ist aber so zu organisieren, dass ein Patient keinen Schaden nehmen kann.

Gefordert werden „die gebotene Sorgfalt“ und eine ärztliche Tätigkeit im Rahmen („Korridor“) des jeweils gültigen Standards. Zwischen Arzt und Patient entsteht ein Dienstvertrags-, nicht ein Werkvertragsverhältnis, d. h. ein Erfolg kann nicht eingeklagt werden. Der Ärztin oder dem Arzt wird „nur“ die im Verkehr notwendige Sorgfalt abverlangt, ein Behandlungserfolg ist infolge biologischer Varianz nicht zu garantieren. Die Bewertung der Sorgfalt bemisst sich an einem durchschnittlich weitergebildeten Facharzt des jeweiligen Gebiets.

Um dem Standard zu genügen, benötigt der Arzt ausreichend Zeit, eine gute, permanente Weiterbildung und eine gehörige Portion Selbstkritik, gepaart mit psychosozial angemessenem Verhalten (der Patient ist nicht Kunde, sondern ein Mensch, der ärztliche Hilfe sucht). Der Patient muss sich verstanden fühlen. Notwendig ist eine ausreichende Dokumentation, um die jeweiligen Bemühungen auch nach außen sicht- und beweisbar zu machen (PatRG, §§ 630a ff BGB). Aufklärungs- und Beratungspflichten wurden zu einer umfassenden Informationspflicht weiterentwickelt, die auch zu dokumentieren ist. Die Ansprüche an die Dokumentation dürfen nicht unterschätzt werden.

Beispiele zu den einzelnen Behandlungsphasen

1.Die Anamnese muss ausführlich erhoben werden; „Hinhören“, „Reden lassen“, „Etwas sich von der Seele reden lassen“ ist häufig schwieriger als zu vermuten ist. Auch ein sorgfältig dokumentierter klinischer Befund ist unabdingbar, bevor ein ärztlicher Rat erfolgt. Der Patient muss sich verstanden fühlen.

BEISPIEL

Nicht erkanntes akutes Abdomen: keine ausreichende Anamneseerhebung und Untersuchung mit Auskultation des Bauches (Befunderhebungsfehler, Dokumentationsmangel auf dem Notfallschein), keine Aufklärung des Patienten über mögliche abweichende Differential-Diagnose (vermeintliche „Gastritis“).

 

Leitsatz: Da der im Rahmen einer Notfallbehandlung vom Allgemeinarzt ausgestellte Notfallschein keine Anamnese und keine Befunderhebung ausweist, muss die Gutachterkommission zulasten dieses Arztes – im Sinne einer widerlegbaren Vermutung – davon ausgehen, dass ihm ein Befunderhebungsfehler zur Last fällt. Der zehn Stunden später vom Chirurgen festgestellte Dünndarmileus bei Ileocoecal-Karzinom mit erheblichen Verwachsungen und der Notwendigkeit eines Übergangs von der laparoskopischen zur offenen OP wurde sachgerecht behandelt. Dies gilt auch für die Behandlung des postoperativ als eingriffsimmanente Komplikation aufgetretenen Platzbauchs bei Nahtinsuffizienz mit langwierigem Verlauf.

2.Die Indikation eines Eingriffs ist ausschließlich vom Patienten her zu sehen. Beratung und Information haben unter Berücksichtigung des jeweiligen Individualfalls sorgfältig auch hinsichtlich der Verfahrenswahl und der Behandlungsalternativen zu erfolgen. Wirtschaftliche Überlegungen sind fehl am Platz. Von interessierter Seite wird ein überproportionaler Anstieg gut honorierter Eingriffe nach Einführung der DRG zwar vermutet, die Ergebnisse der Gutachterkommission Nordrhein bestätigen diese Vermutung jedoch nicht.

BEISPIEL

Nicht indizierte Cholezystektomie: Nichtberücksichtigung des Röntgenbilds des Abdomens mit dargestelltem mechanischem Ileus, intraoperativ spangenbildende Bride nicht erkannt und belassen.

 

Leitsatz: Die Diagnose „akute Cholezystitis“ war fehlerhaft. Die Cholezystektomie war hinsichtlich der laparoskopischen Cholezystektomie nicht indiziert; die den Dünndarm verursachende Bride wurde intraoperativ übersehen; erst nach unmittelbar postoperativ wieder aufgetretenem Ileus-Rezidiv wurde die spangenbildende Bride operativ gelöst. Der Gesundheitsschaden besteht in der nicht notwendigen Entfernung der Gallenblase und der Notwendigkeit einer erneuten Operation wegen eines Ileus-Rezidivs aufgrund unzureichend durchgeführter erster Operation.

3.Die Risikoaufklärung ist als Prozess zu gestalten, nicht als einmalige lästige Pflicht. Die Aufklärungsinhalte sind zumindest stichwortartig zu dokumentieren, womöglich durch eine Zeichnung zu ergänzen. Das vom Patienten unterschriebene Dokument ist unmittelbar nach der Aufklärung in Kopie auszuhändigen (PatRG, §630e BGB). Eine Aufklärungsrüge wird von der Gutachterkommission nur geprüft, wenn sie vom Antragsteller expressis verbis vorgetragen wird. Die Aufklärung kann von der Gutachterkommission nur insoweit bewertet werden, ob nach der Dokumentation aus ärztlicher Sicht die einschlägigen Risiken besprochen wurden. Sich widersprechende Aussagen können von der Gutachterkommission nach der Verfahrensordnung nicht geklärt werden (Begutachtung nach Aktenlage, keine Zeugenvernehmung möglich).

BEISPIEL

Misslingen einer Port-Katheter-Anlage, „links“ vereinbart, „rechts“ durchgeführt. Nach mehreren frustranen Versuchen Punktion der V. jugularis interna rechts.

 

Leitsatz: Der misslungene Versuch, das Katheter-Port-System rechts einzulegen, war nicht von einer wirksamen Einwilligung gedeckt, die Wahl war zudem taktisch unklug. Aufgrund vorbestehender Schwellung bei tumorbedingter rechtsseitiger Abfluss-Störung hätte entsprechend dem Vermerk auf der Narkose-Aufklärung die linke Seite favorisiert werden müssen.

4.Für den jeweiligen Eingriff hat der zeitnah erstellte Operationsbericht ein entscheidendes Gewicht. Die wesentlichen Operationsschritte müssen für einen außenstehenden Fachmann nachvollziehbar sein.

BEISPIEL

Fehlerhafte Entfernung des suprapubischen Katheters: Unbemerkter Abriss und Verbleib von ca. 30 cm Katheter nicht bemerkt, auch nicht bei beklagten massiven Schmerzen nachfolgend beim Wasserlassen.

 

Leitsatz: Der suprapubische Katheter ist fehlerhaft entfernt worden, ein ca. 30 cm langer Katheter-Anteil wurde in der Blase belassen. Der Katheter-Anteil verblieb ein Jahr lang in der Harnblase. Sollten hierdurch Schmerzen und Beeinträchtigungen entstandenen sein, wären diese als Gesundheitsschaden zu bewerten; Beschwerden wurden allerdings nicht notiert.

BEISPIEL

Fehlerhafte Schilddrüsenresektion: Fortführen des Eingriffs auch rechts nach Hemi-Thyreoidektomie links bei fehlendem positiven Neuromonitoring-Signal links nach Beendigung der Resektion links.

 

Leitsatz: Der Einsatz eines Neuromonitorings ist nicht obligat. Wird es aber angewandt, so muss auf die erhobenen Befunde reagiert werden. Die Nichtreaktion auf den pathologischen Neuromonitoring-Befund auf der linken Seite stellt einen Behandlungsfehler dar. Bei sachgerechter Vorgehensweise hätte die Parese auf der rechten Seite vermieden werden können.

BEISPIEL

Fehlerhafte Lymphknotenexstirpation im seitlichen Halsdreieck mit Läsion des Nervus accessorius. Im OP-Bericht wird der Nervus accessorius nicht erwähnt, auch keine Maßnahmen zu dessen Schonung.

 

Leitsatz: kein aussagekräftiger OP-Bericht. Angaben zur Schnittführung, zur Operationstiefe und zu Maßnahmen der Schonung des Nervens sind nicht dokumentiert.

5.Die postoperative Nachsorge ist für die spätere Beurteilung nicht selten schwierig, da objektive Dokumentation und subjektives Empfinden des Patienten differieren können. Wichtig ist, dass der Arzt den Patienten und dessen Beschwerden ernst nimmt und diese nicht von vornherein als operationsimmanent abtut. Mitteilungen besorgter Angehöriger sind erst nach Klärung der Verhältnisse und Erläuterung der Situation „beiseitezulegen“. Auftretende Symptome sind frühzeitig und zeitgerecht abzuklären. Differentialdiagnostische Überlegungen und die daraus abgeleiteten Maßnahmen sind zu dokumentieren, auch um zu zeigen, dass man dem individuellen Verlauf gerecht wurde. Die ärztliche Dokumentation sollte den meist ausführlichen Pflegeberichten ebenbürtig sein. Absichtlich unterlassene Befunderhebungen sind zu begründen und zu dokumentieren, um bei einer späteren Überprüfung des Behandlungsverlaufs eine ex ante-Sicht begründen zu können. Der Grat zwischen Befunderhebungsfehler und Überdiagnostik ist dabei oft sehr schmal. Rechtlich gesehen gilt, dass der Arzt, der ggf. einen zu erhebenden Befund nicht erhoben hat, sich nicht besserstellen darf als ein Arzt, der einen Befund erhoben, diesen aber falsch beurteilt hat.

BEISPIEL

Fehlerhafte Sigmaresektion. Trotz intraoperativ unauffälliger Verhältnisse unbemerkt gesetzte Ureterläsion in Höhe der Kreuzung der Iliakalgefäße bei allenfalls relativer OP-Indikation. Postoperativ trotz Schmerzen und hohen Sekretmengen in der Drainage am 1. und 2. postop. Tag und Leukozytose sowie viel freier Flüssigkeit im CT-Abdomen am 6. postop. Tag an Ureterläsion nicht gedacht und erst am 9. postop. Tag erkannt.

 

Leitsatz: Fehlerhafte Durchführung einer allenfalls relativ indizierten Sigmaresektion, der Ureter wurde verletzt trotz nicht dokumentierter (fehlender) Erschwernisse. Verzögerte Diagnose dieser Verletzung infolge unterlassener Kreatininbestimmung der Drainageflüssigkeit (trotz extremer Schmerzen, eines hohen CRP-Wertes und viel freier Flüssigkeit im CT). Als Fehlerfolge anzusehen ist auch die Darmischämie mit Anastomoseninsuffizienz im Rahmen der Revisions-OP mit dauerhaftem Anus praeter andernorts.

6.Der Spezialisierung – fachgleich und in anderen Fächern – wird man durch Konsilien gerecht. Früh- und rechtzeitig sind die sich aus der Fragestellung ergebenden anderen Fachgebiete einzubeziehen. Ein Tunnelblick des eigenen Fachgebiets ist zu vermeiden. Auch aus einem notwendigen, aber nicht angeforderten Konsil kann sich ein Befunderhebungsfehler ergeben.

BEISPIEL

Fehlerhafte postoperative Betreuung: nicht erkannte Mangeldurchblutung des Hodens (Dokumentationsmangel) und keine sofortige Revisions-Operation, kein urologisches Konsil.

 

Leitsatz: Nach indizierter und lege artis durchgeführter Operation eines Leistenhernien-Rezidivs fehlerhaft unterbliebene Reaktion auf Anzeichen einer Mangeldurchblutung des Hodens mit nachfolgendem Hodenverlust. Ein zeitnahes urologisches Konsil wäre dringend erforderlich gewesen.

7.Für die Weiterbehandlung durch eine andere Ärztin oder einen anderen Arzt ist anhand ausreichender Information – schriftlich, telefonisch, persönlich und dokumentiert – Sorge zu tragen (sogenannte „Sicherungsaufklärung“), dass eine Befundweitergabe und konsequente Weiterbehandlung (medikamentös, konsiliarisch, apparativ) zeit- und sachgerecht erfolgen kann. Das Wochenende und hohe Feiertage verdienen in dieser Hinsicht besondere Aufmerksamkeit.

BEISPIEL

Keine Sicherungsaufklärung im Arztbrief über Stenteinlage bei der ERCP durch die Gastroenterologen mit nötigem Entfernen demnächst.

 

Leitsatz: Behandlungsfehler durch Unterlassen der Information der weiterbehandelnden Ärzte über einen im Gallengang absichtlich belassenen Stent. Allerdings lag eine vorzeitige Selbst-Entlassung gegen ärztlichen Rat gegen Unterschrift vor, vermutlich hat daher kein Abschlussgespräch stattgefunden. Kein Fehler des Hausarztes, der mit einer Belassung des Stents nicht rechnen konnte. Überwiegendes Mitverschulden der Patientin, da sie eine bei rezidivierenden Beschwerden empfohlene Gastroskopie verweigerte; bei dieser Gastroskopie wäre der Stent entdeckt worden.

BEISPIEL

Claudicatio intermittens, zufällig entdecktes, bisher asymptomatisches Aortenaneurysma von 7 cm Durchmesser. Generalisierte Gefäßsklerose mit zahlreichen arteriellen Verschlüssen, Adipositas, Niereninsuffizienz, ASA III. Aufklärung über Behandlungsalternativen, offene Operation versus endovaskuläres Vorgehen. Terminvereinbarung erst sechs Wochen später. Zwei Wochen nach OP-Besprechung akute Aneurysma-Perforation mit letalem Ausgang im hämorrhagischen Schock.

 

Leitsatz: Der Behandlungsfehler liegt in der Verletzung der Informationspflicht nach § 630c BGB. Es bestand ein sehr hohes Ruptur-Risiko (25 bis 35 % in den nächsten 12 Monaten). Der Patient hätte darüber informiert werden müssen, dass bei einem Zuwarten von sechs Wochen ein hohes Risiko einer Perforation bestand. Das hätte dem Patienten die Möglichkeit eröffnet, sich nach einer alternativen Operationsmöglichkeit zu erkundigen.

BEISPIEL

Anlässlich der Operation einer akuten Appendicitis wurde ein Röntgenbild des Thorax angefertigt, auf dem sich der Zufallsbefund zweier unscharf begrenzter Verdichtungen ergab. Radiologische Empfehlung eines Thorax-CT. Zweieinhalb Jahre später wurde ein bronchoalveoläres Karzinom pT2, pN0 (0/30), IIA, der Ausdehnung von 5,5 cm diagnostiziert.

 

Leitsatz: Die radiologische Empfehlung einer computertomographischen Untersuchung aufgrund einer Röntgen-Thorax-Aufnahme von 20.12.2014 wurde nicht weitergegeben bzw. deren eigene Anfertigung unterlassen. Dies stellt im Rahmen der Sicherungsaufklärung einen Befunderhebungsfehler dar. Aus diesem Fehler resultiert ein Gesundheitsschaden, als der maligne Tumor in zweieinhalb Jahren ein erhebliches Tumorwachstum mit einer schlechteren Prognose entwickelte. Auch die notwendige Chemotherapie ist dem Gesundheitsschaden zuzurechnen.

8.Eine besondere Rolle spielt der Befunderhebungsfehler. Ein Arzt, der einen zwingend zu erhebenden Befund nicht erhoben hat, soll sich nicht besserstellen als ein Arzt, der einen Befund erhoben hat, sich dabei aber einen Diagnosefehler hat zuschulden kommen lassen. In der rechtlichen Würdigung des Befunderhebungsfehlers kommt es leicht zu einer für den Arzt ungünstigen Umkehr der Beweislast (zum Befunderhebungsfehler s. a. „Leitfaden“, [1]  ).

BEISPIEL

Nicht erkannte Appendicitis: Keine Untersuchung des Patienten im KV-Notdienst (Befunderhebungsfehler): Einweisung versäumt, Fälschung der Dokumentation anzunehmen.

 

Leitsatz: Angesichts divergierender Eintragungen auf dem Notfall-Behandlungsschein und der vom Arzt vorgelegten Durchschrift lässt sich nicht feststellen, dass die dokumentierten Untersuchungen in dieser Form stattgefunden haben. Die Ergänzung um den Eintrag „Sono o. B.“ erfolgte in der Weise, als sei er als Durchschrift erfolgt und nicht als Nachtrag (Fälschung der Dokumentation). Dementsprechend kann eine ordnungsgemäße Untersuchung nicht belegt werden (Folge: Verkennung einer perforierten Appendizitis). Eine korrekte Untersuchung (Befunderhebungsfehler) hätte mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit einen reaktionspflichtigen Befund ergeben (Beweiserleichterung für den Antragsteller).

BEISPIEL

Nicht erkannte Sehnenverletzung des m. flexor carpi ulnaris in Ermangelung einer Schnitterweiterung, sofortige Sehnennaht versäumt.

 

Leitsatz: Behandlungsfehler durch Nichterkennen einer Durchtrennung der Flexor carpi ulnaris-Sehne. Dadurch Notwendigkeit einer Revisionsoperation und um zwei Monate verlängerter Krankheitsverlauf.

9.Hygienefehler

Hygienefehler werden von Patienten nicht selten unterstellt, wenn es im Verlauf einer operativen Behandlung zu einer Infektion kommt, oft ohne den Hygienevorwurf konkret zu benennen. Für die ärztliche Seite ist dann entscheidend, dass allgemeine Bemühungen um eine sachgerechte Hygiene in der Operations- und Behandlungseinheit nachzuweisen sind:

  • Ausstattung mit besonders geschultem Hygienepersonal entsprechend der Richtlinie des Robert Koch-Instituts (RKI) zum Hygienemanagement, Beschäftigung von Hygienefachkräften, entsprechend weitergebildeten Ärzten etc.
  • Teilnahme an Händehygiene-Compliance steigernden Maßnahmen (www.aktion-sauberehaende.de)
  • Nachweis von Hygieneplänen (z. B. schriftlichen Verfahrensanweisungen zur Durchführung von Wundverbandwechseln oder Implantation eines ZVKs oder Anlage einer Venendauerkanüle)
  • Teilnahme an Surveillance-Programmen von nosokomialen Infektionen (z. B. Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System, KISS) für Intensivstationen, postoperativen Wundinfektionen, MRSA-Infektionen
  • Erläuterung, inwieweit das Infektionsschutzgesetz durch Fortbildung bekannt ist
  • Kenntnis der Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO)
  • Hygienestatistiken, Begehungen des Gesundheitsamtes, Keimzahlmessungen im OP etc.

Wenn die entsprechenden Unterlagen vorgelegt werden und hierbei keine Auffälligkeiten festzustellen sind, wird sich die Arztseite weitgehend entlasten können. Im konkreten Einzelfall wird ein Hygienemangel für den Antragsteller schwer nachzuweisen sein, wenn nicht eklatante, offensichtliche Fehlleistungen dokumentiert sind. Einzelheiten zu Hygienefragen siehe Robert-Koch-Institut (www.rki.de).

10. Nach dem Patientenrechtegesetz (PatRG, § 630 a-h BGB) nehmen die Information und Aufklärung sowie die Dokumentation ärztlicher Maßnahmen eine Sonderstellung ein, um dem informierten Patienten und seiner Selbstbestimmung gerecht zu werden. Dabei ist es gleichgültig, ob es sich um eine analoge oder digitale Dokumentation handelt; sie muss in ihrem Beweiswert gerichtsfest sein. Später erfolgte Einträge oder Änderungen sind kenntlich zu machen (z. B. „Gedächtnisprotokoll vom…“). Die digital vorgelegte radiologische Dokumentation ist so zu formatieren, dass sie späterer Beurteilung zugänglich ist. Höchstrichterlich ist noch keine Entscheidung darüber getroffen, ob vor Gericht auch ausschließlich digitale Träger zulässig sind, oder ob die Behandlungsdokumentation vom jeweiligen Antragsgegner/Beklagten in Papierform vorzulegen. In den letzten beiden Jahren haben einige Gerichte bereits auf vollständige Digitalisierung umgestellt. Auch die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen werden sich künftig mehr und mehr der digitalen Bearbeitung zuwenden. [9]

Fazit

Erfreulich wäre, wenn der in Nordrhein, aber auch bundesweit zu beobachtende Trend rückläufiger Antragszahlen nicht allein einer vermuteten Zurückhaltung der Patienten aufgrund der Corona-Pandemie zuzuschreiben wäre, sondern auf einer verbesserten Fehlerkultur und Fehlervermeidung beruhte. Die aus den Gutachten der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen gewonnenen Erkenntnisse sind im Sinne einer Risikoanalyse geeignet, die Behandlungsqualität zu verbessern, indem sie in die vielfachen Fortbildungsbemühungen der Kammern einfließen, zum Beispiel durch regelmäßige Publikationen wie im Rheinischen Ärzteblatt, Fachbeiträge oder die Unterstützung von Promotionsarbeiten. Auch vorliegende Überlegungen sind als Beitrag zur Fehlervermeidung zu betrachten. Den beteiligten Gutachtern und Gutachterinnen sei an dieser Stelle für Ihre außerordentliche, zeitaufwendige und meist ehrenamtliche Mitwirkung in den Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen und den damit verbundenen besonderen ärztlichen Einsatz im Sinne einer Streitschlichtung zwischen Arzt und Patient herzlich gedankt.

Literatur

[1]   Ärztekammer Nordrhein (Hrsg.): Leitfaden für das Begutachtungsverfahren – Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein, Ärztekammer Nordrhein, Düsseldorf 2021
[2]   Jaeger, L.: Patientenrechtegesetz. Kommentar zu §§ 630a bis 630h, BGB Verlag Versicherungswirtschaft GmbH Karlsruhe 2013
[3]   Jansen, Ch.: Der Medizinische Standard Springer, Heidelberg 2019
[4]   Katzenmeier, Ch.: KI in der Medizin – Haftungsfragen. MedR 2021, 39. Jahrgang, Heft 10, 859 – 867
[5]   Kienzle, H.F.: Standards in der Medizin – Sicht des medizinischen Sachverständigen in: Jansen, Katzenmeier, Woopen (Hrsg.): Medizin und Standard – Verwerfungen und Perspektiven, Springer, Heidelberg 2020
[6]   Köbberling, J.: Diagnoseirrtum, Diagnosefehler, Befunderhebungsfehler, Verlag Versicherungswirtschaft GmbH Karlsruhe 2013
[7]   Laumen, H.-W.: Ärztliche Schlichtungsstellen und Gutachterkommissionen – Rahmenverfahrensordnung für die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Ärztekammern (RVfO) vom 13.12.2018, Münchener Kommentar zum VVG, 3. Auflage, erscheint demnächst
[8]   Meurer, Ch.: Außergerichtliche Streitbeilegung in Arzthaftungssachen unter besonderer Berücksichtigung der Arbeit der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen bei den Ärztekammern, Kölner Schriften zum Medizinrecht, Ch. Katzenmeier (Hrsg.), Springer, Heidelberg 2008
[9]   Riedel, J.: Veränderungen in der Landschaft der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Ärztekammern, MedR 2022, 40., Heft 1, 12-15
[10] www.bundesaerztekammer.de
[11] Krones, C.J., S. Willis, G. Steinau, V. Schumpelick: Der Arzt in der Wahrnehmung des Patienten – Ein aktuelles Meinungsbild. Chirurg 2006. 77: 718 – 724

Korrespondierender Autor:

Prof. Dr. Hans-Friedrich Kienzle

Geschäftsführendes Kommissionsmitglied der Gutachterkommission

für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein

Tersteegenstr. 9

40474 Düsseldorf

[email protected]

Gesundheitspolitik

Kienzle HF: BDC-Praxistest: Behandlungsfehler als ärztliche Sorgfaltspflichtverletzung in Abgrenzung zur Komplikation bei unerwünschtem Ausgang einer ärztlichen Maßnahme. Passion Chirurgie. 2022 März; 12(03): Artikel 05_01.

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Qualität & Patientensicherheit | Fehlermanagement

Safety Clip: Standardisierung und Einfachheit – oft belächelt, extrem nützlich

Safety Clip

Standardisierung vereinfacht das Leben. So wünschte sich der frühere US-Präsident Barack Obama, nach seiner Amtszeit einen T-Shirt-Laden auf Hawaii zu eröffnen. Dort würde man der Einfachheit halber nur weiße T-Shirts in einer Einheitsgröße kaufen können. Dieser Wunsch des Weltpolitikers lässt darauf schließen, wie herausfordernd und anstrengend komplexe Systeme sind, die verantwortungsvolle Entscheidungen verlangen. In solchen Systemen können leicht Fehler entstehen. Aber nicht nur die Weltpolitik, auch die Organisation eines Krankenhauses ist hochgradig komplex – aus den unterschiedlichsten Gründen. Mit welchen einfachen Maßnahmen die Fehlerquote im System Krankenhaus sehr wirkungsvoll reduziert werden kann, erläutert Risikoberaterin Vera Triphaus.

System Krankenhaus: selbst das Einfache ist komplex

Schon die „einfache“ Versorgung eines chirurgischen Patienten ist gekennzeichnet von der interdisziplinären Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen an vulnerablen Patientinnen und Patienten – unter Einsatz technischer Geräte, unter Zeitdruck und Stress. Diese Interdisziplinarität aus Ärzteteam, Pflegenden, Therapeutinnen und Therapeuten, Sozialdiensten und weiteren unterstützenden Berufsgruppen wie Stationsassistenzen und Reinigungskräften gilt als ein Erfolgsfaktor für ein optimales Patientenoutcome.

Die Interdisziplinarität ist aber auch ein Risiko für die Patientensicherheit. Denn alle Arbeitsabläufe, Vorgehensweisen und Handlungen müssen allen Beteiligten vermittelt sowie von allen akzeptiert und umgesetzt werden. Dazu müssen diese Prozesse in ihrer Komplexität reduziert werden. Schafft man diese Reduktion, lassen sich Behandlungsergebnisse verbessern und Komplikationsraten reduzieren.

Das Mittel der Wahl: Arbeitsweisen vereinheitlichen

Ein Mittel zur Reduktion von Komplexität ist die Vereinheitlichung von Arbeitsweisen. Diese Vereinheitlichungen, sogenannte Standards, können in unterschiedlichen Bereichen vorgenommen werden, zum Beispiel bei der Auswahl an Implantaten, Medikamenten oder Medizingeräten. Aber auch diagnostische und therapeutische Prozesse sowie die Kommunikation untereinander können (teil-)standardisiert werden.

In einer Abteilung können dafür die Vorgehensweisen für Routine- und Notfälle in SOPs (Standard Operating Procedures) festgelegt und freigegeben werden. Der Vorteil liegt in der Verschriftlichung von bereits erfolgreich praktizierten Arbeitsabläufen, die vom einzelnen Teammitglied antizipiert werden und zu einem gemeinsamen Denkmodell führen. Jedes Mitglied übernimmt diese erfolgreichen Arbeitsabläufe, kann somit nach bewährten Standards vorgehen und wird entlastet, weil nicht jedes Mal neu entschieden werden muss.

Anforderungen an SOPs: kurz, einfach, praxisnah

Die Erstellung von SOPs und die anschließende Verbreitung und Rezeption im Behandlungsteam braucht erfolgsfördernde Faktoren, ansonsten kann es zu der Situation kommen, dass akribisch erstellte SOPs zwar im Intranet hinterlegt, aber unbekannt sind. Häufig weicht auch der Inhalt deutlich von der praktizierten Realität ab.

Zu den erfolgsfördernden Faktoren zählen die Einbindung weiterer Berufsgruppen in die Erstellung einer SOP, die Verwendung von evidenzbasiertem Wissen und die Herstellung eines direkten Bezugs auf die eigene Arbeitssituation. SOPs sollen keine Lehrbücher ersetzen, sondern das Lehrbuchwissen operationalisieren. Sie sollten schnell und einfach konsumiert werden können, beispielsweise in einer Dokumentenlenkungssoftware und in einer übersichtlichen Länge. Ein Standard sollte die W-Fragen übersichtlich beantworten: Wer macht was, wann, mit wem und auf welcher wissenschaftlichen Grundlage?

Für die Freigabe einer SOP kann es mehrere Verantwortliche geben. Eine SOP zum postoperativen Nahrungsaufbau auf der Station hat einen anderen Ersteller- und Adressatenkreis als eine SOP zum interdisziplinären Vorgehen beim akuten Abdomen in der Notaufnahme. Um die Akzeptanz beim Personal zu steigern, ist ein gemeinsames Freigabeverfahren der Abteilungsleitungen zweckmäßig.

Standardisierungen verringern Komplikationsraten und schaffen Vertrauen

Im Hinblick auf die Patientensicherheit ist die Standardisierung von Behandlungsabläufen aus mehreren Gründen sinnvoll. Zum einem weisen erste Ergebnisse darauf hin, dass SOPs zu verringerten Komplikationsraten beitragen und die Behandlungsergebnisse insgesamt verbessern. Zum anderen kann die Patientin oder der Patient erwarten, dass die Behandlung des Krankheitsbildes proaktiv und interdisziplinär durchdacht wurde. Das vermittelt Sicherheit und schafft Vertrauen. Zusätzlich gefördert wird die Vertrauensbildung durch die dadurch möglichen einheitlichen Aussagen des Personals gegenüber der Patientin oder dem Patienten. Aber auch in haftungsrechtlicher Hinsicht ist eine SOP hilfreich. So kann in der Patientendokumentation auf eine SOP verwiesen werden, zum Beispiel bei der Verordnung von Schmerzmitteln oder zur Einhaltung von Hygienestandards. Außerdem kann in juristischen Auseinandersetzungen das abteilungsinterne übliche Vorgehen daran verdeutlicht werden; eventuelle Zweifel an organisatorischen, therapeutischen oder diagnostischen Standards lassen sich so glaubwürdig entkräften.

Standardisierte Kommunikation: eine unrealistische Idee?

Nicht nur eine reduzierte Komplexität der Behandlungsabläufe führt zu mehr Patientensicherheit, sondern auch ein weiterer wichtiger Faktor: die Kommunikation. Hannawa et al. zeigen anhand von 39 Fallstudien zu Patientenschäden die hohe Bedeutung der Kommunikation für ein positives Patientenoutcome auf. Sie bezeichnen die zwischenmenschliche Kommunikation als den essenziellen Träger für eine sichere und hochqualifizierte Patientenversorgung. Eine Standardisierung von Kommunikation erscheint auf den ersten Blick für ein Krankenhaus nicht realisierbar. Doch auch in einer Klinik können – analog zur Luftfahrt – sinnvolle Teilstandardisierungen eingeführt werden.

Patientensicherheit: von Piloten und Hotels lernen

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt für eine sichere Kommunikation verschiedene Verfahren, die sich in anderen Bereichen bewährt haben, zum Beispiel das Read-back-Verfahren kombiniert mit dem SBAR-Schema und der Call-out-Methode. Read-back bedeutet: Eine schriftliche oder mündliche Information wird von der Person, die die Anordnung erhalten hat, mündlich wiederholt. Dabei kann überprüft werden, ob das Gesagte richtig verstanden wurde. Dieses Verfahren zur Verbesserung der Kommunikation wird von Pilotinnen und Piloten oder auch in der freien Wirtschaft genutzt. Wenn beispielsweise ein Zimmer im Hotel telefonisch reserviert wird, notiert sich der Mitarbeitende des Hotels die Kontaktdaten des Kunden und wiederholt diese, um Zahlendreher oder Missverständnisse zu vermeiden.

Das SBAR-Schema – ursprünglich in der US Navy entwickelt – zielt darauf, eine Information immer nach derselben Struktur und zudem kurz und knapp weiterzugeben. Das „S“ steht für „Situation“, die der Sprecher dem Zuhörer beschreiben soll. Zur Situation gehört der Gesprächsanlass, die Information, um welchen Patienten es geht und in welcher Verfassung sich dieser befindet. Das „B“ steht für „Background“ (Hintergrund). Es werden die anamnestischen Risiken wie Vorerkrankungen oder Allergien und der Grund des aktuellen Krankenhausaufenthaltes genannt. Beim „A“ für „Assessment“ (Einschätzung) bewertet der Sprecher die aktuelle Situation und stellt wichtige Parameter heraus, gegebenenfalls äußert er eine Verdachtsdiagnose. Im letzten Schritt, dem „R“ für „Recommendation“ (Empfehlung) formuliert er seine Erwartungshaltung an den Zuhörer. Das kann die Verordnung eines Medikamentes, eine klinische Untersuchung oder die Hinzuziehung einer weiteren Expertin oder eines Experten sein.

Medikationsanordnung – mündlich, schriftlich, digital

Beispiel: Am späten Abend wird die in der Notfallambulanz stark eingebundene diensthabende Chirurgin von der Pflegekraft auf der Station angerufen, die um eine Schmerzmittelverordnung bittet. Nach SBAR-Schema erhält die Chirurgin einen Überblick über die Situation des Patienten. Sie erhält Antworten auf die Fragen: Welcher Patient benötigt was und warum. Sie bekommt Informationen zu seinen Vorerkrankungen, Allergien und welche Medikamente bereits verabreicht wurden. Die Pflegekraft schätzt das Ausmaß der Schmerzen ein und empfiehlt ein weiteres Vorgehen. Die Chirurgin kann Details nachfragen und eine Anordnung treffen. Bei der Anordnung wiederholt sie gegebenenfalls die Empfehlung der Pflegekraft. Diese wiederholt die Anordnung erneut, sodass bei beiden Klarheit über die Indikation, das Medikament, dessen Dosierung und Applikationsform besteht.

Liegt eine Medikation ausschließlich schriftlich vor, verringert schon die sogenannte Call-out-Methode – ebenfalls im Pilotencockpit erprobt – die Fehler. Dabei liest die Pflegekraft die Medikation einfach nur sich selbst laut vor. Diese Methode wurde anfangs gelegentlich belächelt, aber es ist erwiesen, dass das laute Sprechen besser davor schützt, Informationen zu überlesen.

Durch Digitalisierung, beispielsweise die Anordnung von Medikamenten in der elektronischen Patientenakte, können manche Kommunikationsfehler von vornherein vermieden werden, aber nicht vollständig. Bei aller Digitalisierung der Prozesse werden im Krankenhaus auch in Zukunft die verschiedenen Akteure persönlich miteinander kommunizieren, allein schon bei Notfallsituationen: Da müssen alle schnell handeln und miteinander reden, bevor sie an die Nutzung einer Software auch nur denken können. Die Kommunikation wird auch in der digitalen Zukunft immer wieder ganz analog erfolgen – und eine Quelle für mögliche Fehler darstellen.

Jedes Teammitglied kann einen aktiven Beitrag leisten

Das Bemühen, die persönliche Kommunikation zu standardisieren, ist nötig, um die Patientensicherheit zu erhöhen. Die Umsetzung der (Teil-)Standardisierung in der täglichen Praxis kann an Widerständen im Behandlungsteam, an der Geringschätzung seiner Bedeutung für die Patientensicherheit oder an mangelnder Integration in den Arbeitsalltag scheitern. Sie muss deshalb gut geplant, begleitet und von den Führungskräften gewollt und eingefordert werden. Dann kann jeder einzelne durch die Anwendung teilstandardisierter Kommunikation einen aktiven Beitrag zu mehr Patientensicherheit leisten.

Fazit: unschlagbare Vorteile

Standardisierungen in Form von interdisziplinär erstellten und freigegeben SOPs haben das Potential, die Komplexität im Hochrisikobereich Krankenhaus zu reduzieren.

Standardisierung der zwischenmenschlichen Kommunikation ist möglich und kann ebenfalls Fehler reduzieren. Standardisierung trägt zur Patientensicherheit und zum Vertrauen bei und unterstützt in juristischen Auseinandersetzungen.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage per E-Mail an: [email protected]

Vera Triphaus

Risikoberaterin, Gesundheitswissenschaftlerin

GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH

Ecclesiastr. 1-4

32758 Detmold

[email protected]

Chirurgie+

Triphaus V: Safety Clip: Standardisierung und Einfachheit – oft belächelt, extrem nützlich. Passion Chirurgie. 2022 März; 12(03): Artikel 04_02.

Weitere Artikel zur Patientensicherheit finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de), Rubrik Wissen | Qualität & Patientensicherheit | Safety Clip.

Nachwuchs: 9. Chirurgische Woche 2021 – Ein Erfahrungsbericht

Medizinstudium

Seit über neun Jahren richtet die Universitätsklinik Tübingen in Kooperation mit der DGCH und dem BDC die Chirurgische Woche aus. Die letzten Jahre waren 30 bis 35 Medizinstudierende im klinischen Abschnitt eingeladen, um eine Woche lang die Faszination Chirurgie in Theorie und Praxis zu erleben. 2021 fand die Chirurgische Woche erstmals am Niederrhein statt. Das Krankenhaus Maria Hilf GmbH in Mönchengladbach richtete diese Veranstaltung vom 03. – 08.10.2021 aus. Das Team um Herrn Prof. Andreas Kirschniak, Chefarzt Allgemein- und Viszeralchirurgie sowie andere Partner haben das Programm der Chirurgischen Woche neugestaltet. Es setzte sich zusammen aus Vorträgen von nationalen und zum Teil internationalen Spezialist:innen über verschiedene Krankheitsbilder, berufspolitische Themen sowie aktuelle Themen, die Studierende für ihre Berufsplanung interessieren. Insbesondere geht der Dank an das gesamte Team der Allgemein- und Viszeralchirurgie in Mönchengladbach sowie an die Referierenden und alle weiteren Mitwirkenden.

2021 waren 32 Studierende zur Chirurgischen Woche in Mönchengladbach. An dieser Stelle veröffentlichen wir den Erfahrungsbericht einer Teilnehmerin, Carlotta Hellmann, Medizinstudentin an der Universität Münster.

In den vergangenen anderthalb Jahren „Corona-Uni“ ist didaktisch online nicht viel rübergekommen. Kein Wunder also, dass ich voller Vorfreude auf die Chirurgische Woche mit ihrem Slogan „Workshops und Hands-on-Übungen mit Profis“ blickte.

Anfang Oktober 2021 fuhr ich von meinem Studienort Münster nach Mönchengladbach mit Erwartungen, die eigentlich viel zu hoch waren, um erfüllt zu werden. Was soll ich sagen – ich wurde nicht enttäuscht!

In der Chirurgischen Woche mit Nähübungen an „Darm“-Anastomosen und Gefäßen, Simulationen von Gastroskopien, Laparoskopien und Einblicken in die robotergestützten OP-Verfahren habe ich mehr Praxistraining bekommen als in drei Semestern Medizinstudium. So schlecht das Licht ist, das dadurch aufs deutsche Medizinstudium und Online-Didaktik geworfen wird – so deutlich macht diese Tatsache doch, wie unabdingbar Veranstaltungen wie die Chirurgische Woche sind, um Studierende überhaupt für Praxisnahes zu begeistern.

Wir Teilnehmende, waren ein bunt gemischter Haufen. Viele von uns antworteten schon am ersten Abend wie aus der Pistole geschossen auf die Frage, welche Fachrichtung sie einschlagen wollen. Einige hatten noch mehrere (chirurgische) Fächer in der engeren Auswahl; andere wussten noch gar nicht, wohin es für sie einmal gehen sollte.

Egal, von welchem Standpunkt aus, wir alle waren dankbar für die Gelegenheit, in so viele chirurgische Fachgebiete hineinschnuppern zu dürfen. Sogar Fachgebiete wie die plastische Chirurgie, die in vielen Curricula gar keine richtige Erwähnung finden, wurden uns vorgestellt und fanden großen Anklang.

Von den Biografien sowie Tipps für Leben und Karriere erfahrener Chirurg:innen aus ganz Deutschland mit den verschiedensten Spezialisierungen haben wir dabei mindestens genauso profitiert wie von den zahlreichen Hands-on-Trainings. „Ich hätte nie gedacht, dass diese Fachrichtung so vielfältig sein kann!“, war ein häufiger Ausruf begeisterter Studierender.

Frauenquoten, Vereinbarkeit von Beruf und Familie sowie Forschungstätigkeiten parallel zum Klinikalltag sind einige der Themen, die uns Studierende zunehmend beschäftigen, je näher wir dem Berufsalltag kommen. Themen, für die es in der Uni nicht so richtig viel Raum gibt. Anders bei der Chirurgischen Woche: Wir bekamen die Gelegenheit, sogar Chefärzt:innen mit Fragen zu löchern und wurden zu Diskussionen angeregt, die sich auch noch über den Rahmen des regulären Programms fortsetzen.

Trotz pandemiegerechter Abstands- und Hygienegebote kam dabei unter uns ein Gruppenzugehörigkeitsgefühl auf. Einen wesentlichen Anteil daran hatte wohl die Besichtigung des Fußballstadions Mönchengladbach und der anschließende gemeinsame Ausklang bei erstklassiger kulinarischer Versorgung in der Sportsbar.

In unseren Tagen muss ein unglaublicher organisatorischer Aufwand stecken. Selten begegnet man im Studium Ärzt:innen, die mit so viel Engagement und Herzblut Lehre gestalten. Für uns wurden wohl unzählige Überstunden gemacht, Praxisstationen auf- und abgebaut, Material-Schlachten gefochten, spannende Fallbeispiele gestaltet und eine sinnvolle Mischung verschiedener Vorträge vorbereitet, alles unter der Leitung von Herrn Prof. Dr. Andreas Kirschniak, Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie.

Nie wurde uns Studierenden das Gefühl gegeben, fehl am Platz zu sein oder jemanden den letzten Nerv zu kosten – im Gegenteil. Wir waren dort, um zu lernen und wurden mit offenen Armen empfangen. Allein das empfinde ich persönlich als unglaublich wertvoll.

Freitagmittag ging es dann für uns zurück nach Hause. In meinem Koffer befindet sich ein Stück vom Kunstknochen, an dem wir in der Unfallchirurgie herumschrauben durften und die Gummi-Carotis, aus der ich eine Stenose entfernt habe. In meinem Auto nehme ich vier Studierende mit zurück nach Münster, die vor fünf Tagen noch Fremde für mich waren. Jetzt verstehen wir uns richtig gut, lachen viel und diskutieren über unsere neuen Eindrücke.

Zurück zu Hause lasse ich diese in jeder Hinsicht bereichernde Veranstaltung Revue passieren und finde so vieles, für das ich dankbar bin: Das Netzwerk, das ich knüpfen durfte, die Erfahrungen, die ich sammeln durfte; alle theoretischen und praktischen Lerninhalte.

Danke, dass sich endlich mal jemand die Mühe gemacht hat, mir die wundervolle Welt der Chirurgie schmackhaft zu machen!

10. Chirurgische Woche

Auch 2022 findet die Chirurgische Woche statt. Informieren Sie den chirurgischen Nachwuchs:

Termin

25. bis 30. September 2022

Bewerbung

bis 30. Juni 2022 via www.chirurgische-woche.de

Informationen und Anmeldungsdetails: www.chirurgische-woche.de

Carlotta Hellmann

Studentin im 9. Semester

Universitätsklinikum Münster

Bei Fragen zur Chirurgischen Woche kontaktieren Sie:

Dr. phil. Natalia Kandinskaja

BDC|Akademie

Koordinatorin Nachwuchs & Karriere

Berufsverband der Deutschen Chirurgen e.V. (BDC)

Tel.: 030/28004-123

[email protected]

Chirurgie+

Hellmann C: 9. Chirurgische Woche 2021 – Erfahrungsbericht. Passion Chirurgie. 2022 März; 12(03): Artikel 04_01.

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Aus-, Weiter- & Fortbildung | Medizinstudium.
Programm der 9. Chirurgischen Woche mit Referenten und Themen

BDC-Praxistest: Künstliche Intelligenz in der Chirurgie

Krankenhaus

Vorwort

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

eine im Herbst 2018 unter 2.000 deutschen Verbrauchern durchgeführte Studie von VMware ging der Frage nach, in welchem Maße potentielle Nutzer künstlicher Intelligenz (KI) vertrauen, wenn es um das hohe Gut ihrer Gesundheit geht. Die Studienergebnisse werden begeisterte Tekkies enttäuschen, ergaben sie doch neben viel Akzeptanz auch ein großes Misstrauen. Während zwar die Mehrheit der Befragten (68 %) den Einsatz von KI befürworten, um dadurch ihren älteren Familienangehörigen ein längeres Leben im eigenen Heim zu ermöglichen, würden 61 % der Deutschen einen menschlichen Chirurgen einem Roboter trotzdem immer noch vorziehen, selbst wenn der Heilungsprozess sich dadurch verlängert. Die Studie resümiert, dass die Hauptgründe für dieses Misstrauen in der Abneigung der Verbraucher die Kontrolle über bestimmte Lebensbereiche abzugeben und in der Angst vor fehlendem Datenschutz liegen. Dagegen bewerten viele Befürworter von KI in der Medizin die Thematik komplett anders: sie sind davon überzeigt, dass „KI die Medizin zur besten je dagewesenen Medizin mache, Millionen Menschen Leid ersparen und die Gesundheitssysteme weltweit gerechter, menschlicher, effizienter und sicherer machen werde“. Klingt übertrieben? Was denn nun? Blinde Begeisterung? Pures Misstrauen?

Pikanterweise beurteilte eine aktuelle Meta-Studie im Lancet aus 2019, weniger als 1 % von mehr als 20.000 KI-Studien zur medizinischen Bilddiagnostik als vertrauenswürdig. Fazit: Alea iacta non est (Nicht-Lateiner könnten jetzt ihr Smartphone zücken!). Um unsere Meinung zu schärfen hilft sicher der aktuelle Beitrag aus der Universitätsklinik Bern, in dem wir lernen, was KI für die Chirurgie bedeuten und welche Potentiale wir vielleicht heben können.

Spannende Lektüre wünschen

Prof. Dr. med. C. J. Krones und Prof. Dr. med.D. Vallböhmer

       

Künstliche Intelligenz (KI, engl. artificial intelligence) ist eine Technologie, die aktuell in aller Munde ist. Viele Branchen setzen große Hoffnungen in KI für die Weiterentwicklung ihrer Dienstleistungen und Produkte. Eine Vorreiterrolle spielt dabei natürlich die Informationstechnologie selbst: Sind Sie sich bewusst, dass die Auswahl der Bücher, die Ihnen zum Kauf empfohlen werden, der Vorschlag der Abendunterhaltung durch Online-Streaming-Dienste oder die Nachrichten, die Ihnen in den sozialen Medien angezeigt werden, Resultate von KI sind? Dieser Artikel erläutert die wichtigsten technischen Begriffe der KI und gibt eine Übersicht über die Erforschung und den Einsatz von KI in der Chirurgie.

Was ist künstliche Intelligenz?

Der Begriff KI wurde 1955 erstmals vom Computerwissenschaftler John McCarthy als „die Wissenschaft und Technik der Herstellung intelligenter Maschinen“ beschrieben [1]. Seither hat sich diese junge Disziplin der Computerwissenschaften in vielfältigen Anwendungen etabliert. Nur 40 Jahre nach der Erstbeschreibung von KI, hat 1997 erstmals der von IBM entwickelte Schachcomputer Deep Blue den amtierenden Weltmeister Garry Kasparov unter Turnierbedingungen besiegt [2]. Doch was ist KI wirklich, und wie wird sie angewandt?

Eine der am häufigsten verwandten KI-Anwendungen ist das maschinelle Lernen (engl. machine learning). Dabei handelt es sich um Computerprogramme, sogenannte Algorithmen, die am Beispiel (Trainings-Datensatz) das Erkennen von Mustern (Markern) erlernen. Die erlernten Muster können dann durch den Algorithmus in einem unbekannten Test-Datensatz wiedererkannt werden (Abb. 1). Da diese Methode des maschinellen Lernens von Menschen generierte Datensätze für das Training des Algorithmus benötigt, wird sie als überwachtes Lernen (engl. supervised learning) bezeichnet. Im Gegensatz dazu gibt es Anwendungen des maschinellen Lernens, bei denen keine Trainings-Datensätze geliefert werden, sondern der Algorithmus aus der Struktur der zu bewertenden Daten die Muster selbstständig erlernt. Bei diesen Anwendungen spricht man von nicht-überwachtem Lernen (engl. unsupervised learning).

Abb. 1: Wie funktioniert überwachtes maschinelles Lernen?

Anhand von markierten Trainingsdaten wird ein Algorithmus darin trainiert die Marker von nicht markierten Testdaten vorherzusagen.

Für die Bearbeitung von Bild- und Video-Daten mittels maschinellem Lernen werden vornehmlich neuronale Netzwerke (engl. convolutional neural network) verwandt. Neuronale Netzwerke sind Algorithmen, die in Analogie zum menschlichen Gehirn auf vielen Ebenen (engl. layer) von neuronalen Verschaltungen basieren. Bei neuronalen Netzwerken werden nur der eingespeiste Datensatz (input) und der resultierende Datensatz (output: Klassifikation bei kategorischen Outcomes oder Regression bei numerischen Outcomes) definiert. Zwischen Input- und Output-Layern finden viele Zwischenrechenschritte in sogenannten versteckten Ebenen (engl. hidden layers) statt, die nicht explizit programmiert werden. Deshalb haftet KI-Anwendungen das Image von nicht nachvollziehbaren willkürlichen Entscheidungen eines Computerprogrammes an. Dem muss aber entgegnet werden, dass die Architektur eines Algorithmus im Gegensatz zum Trainings-Datensatz die Resultate einer KI-Anwendung nur wenig beeinflusst. Die aktuell verfügbaren Anwendungen der KI in der Chirurgie benutzen neuronale Netzwerke im Bereich des überwachten Lernens für die Analyse von Bild- und Video-Daten (z. B. intraoperative Standbilder oder Video-Aufzeichnungen endoskopischer Eingriffe).

Wie wird KI in der Chirurgie angewandt?

Auf drei Anwendungen von KI in der Chirurgie wird im folgenden Abschnitt näher eingegangen:

  1. KI zur Risikostratifizierung und Prognose von Outcomes
  2. KI zum Erlernen der „Sprache der Chirurgie“
  3. KI zur intraoperativen Unterstützung von Chirurgen

KI zur Risikostratifizierung und Prognose von Outcomes
KI-Modelle können eine Vielzahl prä- und perioperativer Variablen in die Risikostratifizierung und Prognose von Outcomes einbeziehen. Assoziationen und Interaktionen von prä- und perioperativen Risikofaktoren können von KI in einer Komplexität berechnet werden, die über lineare, uni- und multivariable Regressionsanalysen hinausgeht. Deshalb sind KI-Modelle zur Risikostratifizierung und Prognose von Outcomes in der Chirurgie besonders geeignet und zuverlässiger als konventionelle Risikokalkulatoren.

Eine der ersten KI-Anwendungen in diesem Bereich ist der „POTTER“ Risikokalkulator zur Vorhersage postoperativer Mortalität und Morbidität nach Notfalleingriffen [3]. Die Datengrundlage dieser Anwendung bildet die Datenbank des „American College of Surgeons (ACS) National Surgical Quality Improvement Program“. Mehr als 150 prä- und perioperative Variablen von über 320.000 Patienten, die zwischen 2007 und 2013 einen chirurgischen Notfalleingriff hatten, wurden für das Training des Algorithmus verwendet. Mit der Beantwortung von vier bis elf Fragen kann für jeden Patienten das 30-Tages-Mortalitätsrisiko mit einer höheren Genauigkeit als konventionelle Risiko-Scores (AUROC 0.916 vs. American Society of Anesthesia Score 0.874 vs. Emergency Surgery Score 0.891 vs. American College of Surgeons Surgical Risk Calculator 0.898) berechnet werden.

Eine vergleichbare KI-Anwendung gibt es für die Mortalität- und Morbiditäts-Vorhersage in der Unfallchirurgie in Form einer Smartphone App [4]. Der „Trauma outcome predictor“ wurde anhand der „ACS Trauma Quality Improvement Program“ Datenbank erstellt. Alle Patienten über 18 Jahre wurden eingeschlossen, die zwischen 2010 und 2016 wegen eines stumpfen oder penetrierenden Traumas behandelt wurden. Die Daten von über 745.000 Patienten wurden für das Training und die Daten von über 185.000 Patienten für die Validierung des Algorithmus verwendet. Sowohl für stumpfes als auch penetrierendes Trauma hat der „Trauma outcome predictor“ eine höhere Genauigkeit in der Mortalitätsvorhersage als der etablierte „Trauma and Injury Severity Score“ (AUROC 0.890 resp. 0.941 vs. 0.866 resp. 0.935).

Die Risikostratifikation und Outcome Vorhersage kann neben klinischen Daten auch auf präoperativer Bildgebung beruhen. In einer US-amerikanischen Studie wurden die präoperativen Computertomographie Bilder von Bauchwandhernien zur automatischen Beurteilung der chirurgischen Komplexität und Vorhersage von postoperativen Wundinfektionen verwendet [5]. Anhand von nahezu 370 Patienten und über 9300 CT-Bildern wurde der Algorithmus trainiert. Die Notwendigkeit einer Komponentenseparation zur Bauchwandhernien Versorgung wurde vom KI-Algorithmus deutlich genauer vorhergesagt als von erfahrenen Bauchwand Chirurgen (Genauigkeit 81,3 % vs. 65,0 %, p<0.001). Postoperative Wundinfektionen konnten durch den Algorithmus sehr gut vorhergesagt werden (AUROC 0.898, p<0.001).

Abb. 2: Instrument-Erkennungs-Algorithmus.

Der Algorithmus identifiziert die Instrumente (grüne Boxen), klassifiziert sie (grasper = Fasszange, clipper = Clipzange) und gibt die Erkennungskonfidenz an. (6 Beispielbilder, vollständiges Video unter https://doi.org/10.1038/s41598-021-84295-6)

KI zum Erlernen der „Sprache der Chirurgie“
Damit KI die „Sprache der Chirurgie“ erlernen kann, müssen mehrstündige Eingriffe in kürzere, reproduzierbare und hierarchisch gegliederte Einheiten aufgeteilt werden. So unterteilt sich jede Operation in mehrere Phasen (Zugang, Mobilisation, Resektion, Rekonstruktion, etc.), welche sich wiederum aus mehreren Schritten (Präparation, Gefäßkontrolle, etc.) und wiederum aus repetitiven Handlungen (Schneiden, Koagulieren, Nähen, etc.) zusammensetzen. Endoskopische Eingriffe eignen sich hervorragend für das Training von KI aufgrund der einfach aufzuzeichnenden Videos und des somit vorhandenen Rohdatenmaterials. Mittels manueller Markierung des Rohdatenmaterials durch Chirurgen, wurden Algorithmen trainiert, welche die Operationsphasen in laparoskopischen Cholezystektomien [6], in laparoskopischen Sleeve-Gastrektomien [7], in laparoskopischen Magenbypass Operationen [8] und in laparoskopischen kolorektalen Eingriffen [9] identifizieren. Die Identifikation von Operationsphasen eignet sich zum Beispiel für die Analyse der durchschnittlichen Operationsdauer pro Phase und somit auch für die Vorhersage der verbleibenden Operationszeit [10].

Neben der Identifikation von Operationsphasen und -schritten ist das Erkennen der Instrumente von zentraler Bedeutung für das Verständnis der Chirurgie. Mit Hilfe von KI lassen sich laparoskopische Instrumente Identifizieren und Klassifizieren (Abb. 2). Erfolgt die Instrumentenerkennung über einen gewissen Zeitraum lassen sich Bewegungsabläufe und -muster extrahieren. Präzise Bewegungsmuster mit kurzen Wegstrecken sind charakteristisch für gute chirurgische Fähigkeiten. Durch die Analyse der Bewegungsmuster lassen sich chirurgische Fähigkeiten automatisch mittels KI beurteilen [11]. Dies ist sowohl für die Aus- und Weiterbildung von Chirurgen als auch in der Analyse von postoperativen Komplikationen wichtig.

KI zur intraoperativen Unterstützung von Chirurgen
Der nächste logische Schritt nach dem Erlernen der chirurgischen Sprache durch KI ist die Unterstützung von Chirurgen während der Operation. Diese Anwendungen stecken jedoch aktuell noch in den Kinderschuhen, da dafür Algorithmen notwendig sind, die in Echtzeit und mit beschränkten, mobilen Rechenkapazitäten funktionieren.

Da die laparoskopische Cholezystektomie ein häufiger und vergleichsweise standarisierter Eingriff mit kurzer Operationsdauer ist, basieren viele Entwicklungen in diesem Bereich auf diesem Eingriff. So wurde zum Beispiel durch eine Gruppe in Strasbourg, Frankreich ein intraoperatives Assistenzsystem entwickelt, welches mittels KI analysiert, ob während der laparoskopischen Cholezystektomie die „critical view of safety (CVS)“ erreicht wird [12]. CVS ist ein Konzept welches 1995 zur Reduktion von Gallengangsverletzungen während der laparoskopischen Cholezystektomie eingeführt wurde und beinhaltet unter anderem die sichere Visualisierung des Ductus cysticus und der Arteria cystica [13].

Abb. 3: Assistenzsystem

Das Assistenzsystem zeigt mit einem grünen beziehungsweise roten Punkt an, ob die Spitzen der Clipzange sichtbar beziehungsweise nicht sichtbar sind (6 Beispielspielbilder, vollständiges Video unter https://doi.org/10.1007/s11548-021-02441-x)

Da es bei der Clip Applikation an Gallenblasengang und -arterie leicht zu versehentlichem Verletzen von Nachbarstrukturen (Hauptgallengang, rechts-posteriore Leberarterie) kommen kann, wurde von unserer Gruppe ein intraoperatives Assistenzsystem entwickelt, welches mittels KI erkennt, ob die Spitzen des Clips frei sind, bevor dieser appliziert wird [14]. So wird durch visuelle Rückmeldung sichergestellt, dass die zu clippende Struktur vollständig vom Clip umfasst wird und sich keine unerwünschten Strukturen darin befinden (Abb. 3).

Ein weiteres intraoperatives Assistenzsystem analysiert mittels KI wo sich anatomisch sichere („go“) und unsichere („no-go“) Zonen für die Präparation während der laparoskopischen Cholezystektomie befinden [15]. Diese Information wird in Echtzeit mittels Einblendung über das Bild des Laparoskops projiziert, so dass die „go“ und „no-go“ Zonen im Sinne einer erweiterten Realität (engl. augmented reality) für das ganze Operationsteam (Chirurg, Assistent, OP-Pflege, Zuschauer) sichtbar sind.

Zusammenfassung

KI hat das Potential die Chirurgie nachhaltig zu verändern. Erste Schritte im Einsatz von KI für die Risikostratifikation und Prognose von Outcomes chirurgischer Patienten und zum Erlernen der „Sprache der Chirurgie“ wurden bereits unternommen. Darauf aufbauend werden Assistenzsysteme entwickelt, die den Chirurgen der Zukunft intraoperative Entscheidungshilfen in Echtzeit liefern werden. Erste Prototypen dieser KI-Assistenzsysteme existieren bereits, ihre Validierung im klinischen Einsatz ist jedoch noch ausstehend.

Literatur

[1] McCarthy J, Minsky M, Shannon CE, et al., A Proposal for the Dartmouth Summer Research Project on Artificial Intelligence. 1955.[2] IBM Research | Deep Blue |. [cited 2021 15.09.2021]; Available from: https://web.archive.org/web/20090212090603/http://www.research.ibm.com/deepblue/.
[3] Bertsimas D, Dunn J, Velmahos GC, et al. Surgical Risk Is Not Linear: Derivation and Validation of a Novel, User-friendly, and Machine-learning-based Predictive OpTimal Trees in Emergency Surgery Risk (POTTER) Calculator. Annals of surgery, 2018. 268(4): p. 574-583. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002956.
[4] Maurer LR, Bertsimas D, Bouardi HT, et al. Trauma outcome predictor: An artificial intelligence interactive smartphone tool to predict outcomes in trauma patients. The journal of trauma and acute care surgery, 2021. 91(1): p. 93-99. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000003158.
[5] Elhage SA, Deerenberg EB, Ayuso SA, et al. Development and Validation of Image-Based Deep Learning Models to Predict Surgical Complexity and Complications in Abdominal Wall Reconstruction. JAMA surgery, 2021. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2021.3012.
[6] Twinanda AP, Shehata S, Mutter D, et al. EndoNet: A Deep Architecture for Recognition Tasks on Laparoscopic Videos. IEEE transactions on medical imaging, 2017. 36(1): p. 86-97. https://doi.org/10.1109/TMI.2016.2593957.
[7] Hashimoto DA, Rosman G, Witkowski ER, et al. Computer Vision Analysis of Intraoperative Video: Automated Recognition of Operative Steps in Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Annals of surgery, 2019. 270(3): p. 414-421. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003460.
[8] Ramesh S, Dall’Alba D, Gonzalez C, et al. Multi-task temporal convolutional networks for joint recognition of surgical phases and steps in gastric bypass procedures. International journal of computer assisted radiology and surgery, 2021. 16(7): p. 1111-1119. https://doi.org/10.1007/s11548-021-02388-z.
[9] Kitaguchi D, Takeshita N, Matsuzaki H, et al. Automated laparoscopic colorectal surgery workflow recognition using artificial intelligence: Experimental research. International journal of surgery, 2020. 79: p. 88-94. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.05.015.
[10] Twinanda AP, Yengera G, Mutter D, et al. RSDNet: Learning to Predict Remaining Surgery Duration from Laparoscopic Videos Without Manual Annotations. IEEE Transactions on Medical Imaging, 2019. 38(4): p. 1069-1078. https://doi.org/10.1109/TMI.2018.2878055.
[11] Lavanchy JL, Zindel J, Kirtac K, et al. Automation of surgical skill assessment using a three-stage machine learning algorithm. Scientific reports, 2021. 11(1): p. 5197. https://doi.org/10.1038/s41598-021-84295-6.
[12] Mascagni P, Vardazaryan A, Alapatt D, et al. Artificial Intelligence for Surgical Safety: Automatic Assessment of the Critical View of Safety in Laparoscopic Cholecystectomy Using Deep Learning. Annals of surgery, 2020. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000004351.
[13] Strasberg SM, Hertl M,Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Journal of the American College of Surgeons, 1995. 180(1): p. 101-25.
[14] Aspart F, Bolmgren JL, Lavanchy JL, et al. ClipAssistNet: bringing real-time safety feedback to operating rooms. International journal of computer assisted radiology and surgery, 2021. https://doi.org/10.1007/s11548-021-02441-x.
[15] Madani A, Namazi B, Altieri MS, et al. Artificial Intelligence for Intraoperative Guidance: Using Semantic Segmentation to Identify Surgical Anatomy During Laparoscopic Cholecystectomy. Annals of surgery, 2020. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000004594.

 

Korrespondierender Autor:

Dr. med. Joël L. Lavanchy

Oberarzt Viszerale und Transplantationschirurgie

Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Inselspital, Universitätsspital Bern, Universität Bern

Freiburgstrasse

3010 Bern

[email protected]

Prof. Dr. med. Guido Beldi

Leitender Arzt Viszerale und Transplantationschirurgie

Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Inselspital, Universitätsspital Bern, Universität Bern

Freiburgstrasse

3010 Bern

Gesundheitspolitik

Lavanchy, J L, Beldi G: BDC-Praxistest: Künstliche Intelligenz in der Chirurgie. Passion Chirurgie. 2022 Januar/Februar; 12(01/02): Artikel 05_01.

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Politik | Krankenhaus

Passion Chirurgie im Januar/Februar: Wege in die Niederlassung

BDC|News

Hier geht’s zur digitalen Ausgabe. 

Wir starten mit einer Doppelausgabe Januar/Februar ins neue Jahr, die „Wege in die Niederlassung“ thematisiert. Wir beleuchten die Pros und Contras, die dieser Schritt mit sich bringt und stellen die Voraussetzungen auf der beruflichen und praxistechnischen Seite dar. Mit diesem Schwerpunkt geht für den BDC auch die Frage einher, wie sich die intersektorale Versorgung verändern sollte. Lesen Sie alle Artikel unseres Schwerpunkthemas in der Rubrik „Chirurgie“.

In der Rubrik „Gesundheitspolitik“ geht es dieses Mal um den Einsatz Künstlicher Intelligenz (KI) in der Chirurgie. Welche Bedeutung hat KI in der Chirurgie und können wir ein gewisses Potenzial erwarten? Erhalten Sie einen Einblick in praktische Erfahrungen mit dieser Technologie.

Viel Spaß beim Lesen und bleiben Sie optimistisch!
Ihre PASSION CHIRURGIE-Redaktion

P.S.: Die Passion Chirurgie können Sie auch bequem in der BDC|Mobile App lesen, die Ihnen jetzt nach einem Update zur Verfügung steht. Zur Nutzung ist einmalig ein Login über den Mitglieder-Zugang auf der BDC-Webseite notwendig.

50 Jahre humanitäre Einsätze – Erfahrungen eines plastischen Chirurgen in Entwicklungsländern

Panorama

War es die Prägung durch das humanistische Gymnasium Philippinum in Marburg, die Geschichte der Elisabeth von Thüringen oder der Einfluss des Vaters Gerhard Exner, der als Ordinarius für Orthopädie das Konrad-Biesalski-Haus als erstes Studentenheim für Behinderte begründete? Es schien mir selbstverständlich, als angehender Medizinstudent körperlich behinderten Mitmenschen zu helfen, Studenten früh morgens im Rollstuhl über Hinterhöfe und Treppen in die alten Marburger Hörsäle zu bringen.

1972 brachte mich ein Stipendium für ein Jahr als Gast verschiedener Projekte medizinischer Entwicklungshilfe nach Bolivien. Die Begegnung mit Indios, die dort am Rande einer reichen weißen Minderheit ohne ärztliche Versorgung leben, hat mein ärztliches Denken und Handeln bis heute begleitet. Die Weiterbildung in der Handchirurgie und Mikrochirurgie bei Buck-Gramcko und die Förderung durch Karl Hempel in der Chirurgie waren Wegbereiter in Hamburg.

1980 konnte ich bei Gottfried Lemperle in Frankfurt als Assistent in die Plastische Chirurgie eintreten. Genau zu diesem Zeitpunkt gründete er INTERPLAST-Germany mit dem Ziel, „.. durch.die plastisch-chirurgische Hilfe, Menschen in Entwicklungsländern mit angeborenen und erworbenen Defekten und Fehlbildungen durch chirurgische Eingriffe sowie begleitende Maßnahmen zu einer wesentlichen Verbesserung der Lebensqualität zu verhelfen…“ (Auszug aus der Satzung des gemeinnützigen Vereins).

Es war ein glücklicher Zufall, der uns bis heute gemeinsam an diesem Ziel arbeiten lässt. In den ersten Jahren wurden wir bei unseren Missionen im Ausland mit neuen organisatorischen Aufgaben, aber auch mit für uns bis dahin unbekannten Krankheitsbildern konfrontiert. Noma, Buruli-Ulkus, Lepra, Menschenbißverletzungen, Kriegsverletzungen und extreme kongenitale Fehlbildungen erforderten neue Behandlungskonzepte und Erfahrungen in der Patientenführung.

Man musste einschätzen, welche Operationen bei den oft nur zehn- bis 14-tägigen Einsätzen ohne Risiko für die Patientensicherheit möglich sind. Bei meinen ersten Einsätzen als plastischer Chirurg in Indien und Ghana stellte sich schnell heraus, wie wichtig ein exzellentes interdisziplinäres Team mit Anästhesisten und Fachpflegekräften ist. Auch das regional sehr unterschiedliche Umfeld erforderte diplomatisches Fingerspitzengefühl, um die Gastgeber nicht zu überlasten. Diese sind für die Patientenauswahl, Organisation vor Ort und vor allem für die Nachbehandlung verantwortlich. Die Teamleiter sind bemüht, viele einheimische Ärzte, Schwestern, Pfleger oder Sozialarbeiter in ihre Teams zu integrieren, damit sie die OP-Techniken kennenlernen und kontinuierliche und erfolgreiche Behandlungen sicherstellen.

Für besonders schwierige Operationen haben wir Patienten in den ersten Jahren nach Deutschland gebracht. Mit Blick auf die Kosten muss das heute aber auf Einzelfälle beschränkt bleiben.

Abb. 1: Tansania 2005

Abb. 2: Myanmar 2004

Abb. 3: Visite in Myanmar

Abb. 4: LKG-Kind in Myanmar

Abb. 5: Das Team in Lviv-Ukraine: 15 Einsätze seit 2012

Abb. 6: Einsatz in Myanmar 2013

Abb. 7: Kleiner Patient in Kambodscha: 1 Jahr alt

Abb. 8: OP-Team Bago-Myanmar 2017

Abb. 9:Volunteers in Bago-Myanmar 2017

Abb. 10: Team Paraguay 2018

Abb. 11: Ukraine November 2021

Die Auswahl der Einsatzorte beruhte anfangs eher auf zufälligen Begegnungen, vor allem mit kirchlichen Institutionen oder einzelnen Aktivisten. So wurden INTERPLAST-Teams nach Indien, Ghana, Ecuador oder auf die Philippinen eingeladen. Begegnungen mit Mutter Theresa, oder dem Dalai Lama gaben der humanitären Mission von INTERPLAST starke Impulse. Die Idee fand nicht nur in Deutschland Interesse, es bildeten sich ähnliche Organisationen in der Türkei, Australien, Frankreich, Italien und fast allen anderen europäischen Ländern. Mit zunehmender Bekanntheit ist ein internationales Netzwerk entstanden, so dass INTERPLAST-Germany nach 40 Jahren auf ca. 1.600 Einsätze mit 105.000 operierten Patienten zurückblicken kann.

Die Ärzte und das Pflegepersonal opfern regelmäßig ihre Urlaubstage, um an den humanitären Missionen teilzunehmen. Die Teams bestehen in der Regel aus zwei bis drei Chirurgen, ein bis zwei Anästhesisten und Pflegekräften. Jedes Team organisiert seine Einsätze eigenständig, beschafft Spenden und sorgt durch Vorträge und andere Aktionen für weitere Einnahmen und Publizität. Bis auf eine Sekretärin arbeiten alle ehrenamtlich, sodass die Spenden zu über 95 Prozent für die OP-Einsätze zur Verfügung stehen.

Oft sind interessierte Studenten involviert. Die meisten Studenten und Assistenten, die mich bei den Einsätzen begleitet haben, haben weitere humanitäre Aufgaben übernommen oder sind selbst heute als Teamleiter tätig. Die medizinischen, kulturellen und menschlichen Erfahrungen aus unseren Einsätzen sind unschätzbare Bereicherungen für alle Beteiligten.

Meine ersten Einsätze führten mich nach Indien, Ghana und Paraguay. In diesen Ländern ist die Plastische Chirurgie inzwischen weit entwickelt. Einheimische Ärzte konnten bei unseren Missionen mitwirken oder als Stipendiaten den deutschen Facharzt erwerben. Sie haben in ihren Ländern auch humanitäre Aufgaben übernommen und organisieren eigene OP-Einsätze. Eine besondere Freude sind dann gemeinsame Missionen mit unseren ehemaligen Stipendiaten.

Es gibt leider auch Länder, in denen kontinuierlich Hilfe geleistet wird, ohne dass sich die Versorgung mit Plastischer Chirurgie geändert hätte. Zu groß ist die Aussicht auf schnellen Reichtum mit kosmetischen Operationen, Lasern, Botox und Fillern, zu gering das Verständnis für soziale Gerechtigkeit.

Bei mehreren Missionen nach Tansania und Togo habe ich zwar vielen kleinen und großen Patienten mit Plastischer Chirurgie geholfen, das Interesse der einheimischen Ärzte für diese humanitäre Arbeit konnte ich leider kaum wecken. In Vietnam und den Philippinen sind die einheimischen Kollegen mit Plastisch-chirurgischen Techniken dagegen sehr versiert, so dass sich das Interesse mehr auf den wissenschaftlichen Austausch fokussiert. Gleiche Erfahrungen habe ich bei bisher 15 Einsätzen in der Ukraine gemacht, wo man aber sehr dankbar für jegliche Unterstützung beim Aufbau von Plastisch-chirurgischen Abteilungen nach deutschem Vorbild ist. Die öffentlichen Krankenhäuser sind sehr ärmlich ausgestattet und auf externe Hilfe angewiesen. Das mediale und wissenschaftliche Interesse an unseren Einsätzen, Vorlesungen und praktischen OP-Kursen ist so groß, dass ich gute Entwicklungschancen für die Plastische Chirurgie in der Ukraine sehe. Es war wichtig, auch in politisch und militärisch unruhigen Zeiten den Kontakt aufrecht zu halten und trotz Corona die bedürftigen Kinder zu operieren.

Der Militärputsch in Myanmar im Februar 2021 hat einer 25-jährigen Aufbauarbeit durch INTERPLAST – Teams und ähnliche humanitäre Organisationen ein jähes Ende gesetzt. Die Münchener Sektion hatte unter besonderem Einsatz meines Kollegen Schöneich seit 1997 kontinuierlich OP-Einsätze durchgeführt, Krankenhäuser mit modernen OP-Sälen eingerichtet und mobile Schiffshospitäler im Irrawadidelta installiert. Die INTERPLAST-Teams haben mit burmesischen Kollegen bestens kooperiert und komplexe Operationen bei Gesichtsspalten und Meningomyelozelen erfolgreich durchgeführt. Ich war 18-mal mit verschiedenen humanitären Organisationen in diesem Land, das durch buddhistische Lebensweise zutiefst geprägt ist. Mein letzter Einsatz dort im Februar 2020 war schon durch die Covid19-Pandemie stark eingeschränkt. Wir können nur hoffen, dass die Militärregierung irgendwann wieder die Grenzen für humanitäre Hilfe öffnet. Die Patienten, vorwiegend Kinder mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten sind dort weiterhin auf unsere Hilfe angewiesen.

Die Pandemie hat in den vergangenen Jahren unzähligen Menschen die Chance auf unsere Hilfe genommen. Im Jahr 2021 konnten nur wenige Einsätze stattfinden. Die INTERPLAST-Teams stehen jedoch bereit und werden ihre Arbeit fortsetzen. Der Gründer G. Lemperle gehört nach wie vor zu den besonders aktiven Ärzten. Er baut gerade ein Krankenhaus in Goma/Kongo mit Spendenmitteln auf, das noch 2022 für die unter den blutigen Unruhen leidenden Menschen öffnen soll.

Zurückblickend kann ich nach über 55 Auslandseinsätzen feststellen, dass man auch mit kleinen OP-Teams bei kurzfristigen Einsätzen sehr vielen kranken Menschen individuelle Hilfe und bessere Lebensqualität bieten kann. Die politischen, kulturellen und sozialen Gegebenheiten der Gastländer muss man berücksichtigen. Veränderungen in diesem Umfeld sind nicht die Aufgabe unserer chirurgischen Missionen. Die eigenen Erfahrungen unter manchmal extremen Bedingungen, die Kooperation mit unendlich vielen Mitstreitern und die kontinuierliche Verbesserung unserer chirurgischen Behandlungen haben alle Mühen gerechtfertigt.

Die Dankbarkeit der Patienten und ihrer Angehörigen, die Freundschaften mit den Gastgebern und die Unterstützung durch unsere Sponsoren sind ebenso wie die gemeinsam erreichten Behandlungserfolge ein unschätzbarer Lohn für alle Teammitglieder. Meinerseits geht der Dank an alle, die diese Missionen ermöglicht und begleitet haben. Ganz besonders gilt er dem Begründer von INTERPLAST-Germany, Gottfried Lemperle, der gerade seinen 85.Geburtstag feiern konnte.

Menschen (wieder) mehr Lebensqualität geben

„Eines jeden Engagement ist gefordert – und jeder am besten in seinem Metier.“

So fasst der Plastische Chirurg Dr. André Borsche aus Bad Kreuznach die Motivation von INTERPLAST-Germany e.V. zusammen. Getragen von diesem Leitmotiv helfen Mediziner jährlich vielen Patienten mit angeborenen oder erworbenen Defekten durch plastisch-chirurgische Operationen in Entwicklungsländern.

Humanitäre Chirurgie bedeutet Hilfe für Menschen mit schweren Entstellungen nach Unfällen, Verbrennung oder Krieg, Kinder mit angeborenen Fehlbildungen im Gesicht und an den Händen sowie Patienten mit großen Hauttumoren oder nicht heilenden Wunden. Hier sind wir von INTERPLAST gefordert unser Bestes zu geben.

Die Mitglieder der Operationsteams sind Spezialisten, die gezielt dort eingesetzt werden, wo hoch entwickelte Hilfe noch nicht vorhanden ist. Sie engagieren sich unentgeltlich, in der Regel während ihrer Urlaubszeit. In vielen Einsätzen rund um die Welt haben sie unzähligen schwer entstellten Kindern durch eine plastische Operation geholfen. Durch die Hilfe vor Ort werden bei den einheimischen Ärzten Kenntnisse vermittelt, so dass sie manche Probleme künftig selbst lösen können.

Wenn Sie Interesse daran haben, zu helfen, über Spenden oder Ihren Einsatz, klicken Sie HIER für mehr Informationen.

PD Dr. med. Dr. h.c. Klaus E. Exner

Königstein

[email protected]

Panorama

Exner KE: 50 Jahre humanitäre Einsätze – Erfahrungen eines plastischen Chirurgen in Entwicklungsländern. Passion Chirurgie. 2022 Januar/Februar; 12(01/02): Artikel 09.

Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Panorama | Entwicklungshilfe.

Praxiscontrolling – einfach und leistungsorientiert

Niederlassung

Die Autoren, Dr. med. Bertram Wittrin und Kai-Uwe Groß, berichten anschaulich aus eigener Projekterfahrung über die Vorteile eines modernen Praxiscontrollings mit Fokussierung auf das praxisindividuelle Leistungsspektrum und die dahinter liegende Kostenstruktur. Dr. med. Bertram Wittrin – seit 2004 niedergelassener Chirurg, engagiert sich seit vielen Jahren für die Stärkung der niedergelassenen Chirurgen in verschiedenen Verbänden und Funktionen. Kai-Uwe Groß, Dipl.-Ing. (FH) und Master of Business Consulting, beschäftigt sich seit über 20 Jahren mit betriebswirtschaftlichen Fragestellungen in Unternehmen des Mittelstands.

Ziel der Autoren war es, eine Lösung des Praxiscontrollings zu entwickeln, welche die Praxen ganzheitlich und leistungsspezifisch betrachtet. Das gewonnene betriebswirtschaftliche Know-how soll die Praxen stärken und ihren Stellenwert im Gesundheitssystem zukünftig sichern.

In Zeiten stagnierender bis rückläufiger Honorare und steigender Kosten sollten sich Praxisinhaber unternehmerische Entscheidungen über die zukünftige Ausrichtung der Praxis und über die Abrechnungsmöglichkeiten erbrachter Behandlungen bewusstmachen. Der Blick der niedergelassenen Ärzte sollte sich auch auf die Finanzen, hier insbesondere auf die Behandlungskosten, und auf die Entwicklung der Anzahl erbrachter Behandlungen richten.

Welche Vorteile bietet ein modernes Praxiscontrolling?

Ein Praxiscontrolling bietet unmittelbare und mittelbare Vorteile. Diese sind im Folgenden aufgeführt.

Unmittelbare Vorteile
Bewusstsein und Transparenz über die

  • tatsächlich erbrachten Behandlungen,
  • leistungsspezifische Kostenverursachung,
  • leistungsspezifische Erlössituation.

Durch das gewonnene Bewusstsein und die Transparenz erhält der Praxisinhaber jederzeit eine positive Rückmeldung und ein begründetes Sicherheitsgefühl bei der erfolgreichen Praxisführung.

Mittelbare Vorteile
Die gewonnenen Erkenntnisse bilden die Grundlagen, um Arztpraxen leistungsbasiert zu steuern und so auf zukünftige Veränderungen vorzubereiten.

Zukünftige Veränderungen können beispielsweise sein

  • veränderte Leistungen in Art und Anzahl,
  • Kosten und Erlöse,
  • Anstellung eines Arztes,
  • Praxisveräußerung,
  • Investitionserfordernisse,
  • Teilnahme an IV-Verträgen.

Insgesamt bieten die Erkenntnisse aus diesen Überlegungen eine nachvollziehbare, über das Bauchgefühl hinausgehende Entscheidungsgrundlage, die mit den Stakeholdern geteilt und erörtert werden kann.

Welche Vorteile bietet ein an der Behandlung ausgerichtetes Praxiscontrolling?

In verschiedenen Arbeiten werden die Herausforderungen des Kalkulierens in Arztpraxen aufgezeigt. [1]   Zumeist stellen vorliegende Beiträge auf Einzelaspekte des Praxiscontrollings ab und betrachten weniger häufig die Praxis ganzheitlich.

Ziel der Autoren war es daher, eine Lösung zu entwickeln, welche die Praxen ganzheitlich und leistungsspezifisch betrachtet. Das dabei gewonnene betriebswirtschaftliche Know-how soll die Praxen stärken und ihren Stellenwert im Gesundheitssystem zukünftig sichern.

Methodisch basiert das Vorgehen auf der Prozesskostenrechnung nach Horváth [2], welche in Unternehmen mit signifikanten Gemeinkosten im Rahmen von Kostenkalkulation, u. a. auch in Krankenhäusern [3], eingesetzt wird.

Die Prozesskostenrechnung sieht zunächst vor, alle Behandlungen zu definieren und in Teilschritte zu gliedern. Das Ergebnis dieses Analyseschrittes ist eine ganzheitliche Sichtweise auf das Behandlungsspektrum der Arztpraxis. Diese bildet die Grundlage für eine verursachungsgerechte Zuweisung der Kosten und führt zu einer hohen Ergebnisqualität bei den Kalkulationsergebnissen.

Das entstandene Zahlenwerk aus Fallzahlen, Kostenarten und kalkulierten Kosten je Behandlungsschritt und Behandlungsablauf, bildet eine fundierte Grundlage für die Steuerung einer Arztpraxis.

Welche Schritte sind zur Implementierung erforderlich?

Idealerweise beginnt der Aufbau des Praxiscontrollings mit einem Onlineseminar. Ziel des ersten Schrittes ist es, Leistungen identifizieren und systematisch erfassen zu können. Ergebnis dieses Schrittes ist ein vollständiges Abbild der Behandlungen in Art und Anzahl.

Der zweite Schritt richtet den Blick auf die Praxiskosten. Diese werden analysiert, interpretiert und verursachungsgerecht den Behandlungen zugewiesen.

Nach diesen beiden Schritten liegt bereits ein erstes Ergebnis über die jeweiligen Behandlungskosten vor.

Durch das Hinterlegen der durchschnittlichen Behandlungshonorare je Behandlung, wird der Deckungsbeitrag und Überschuss für jede Behandlung ausweisbar.

Eine monatliche oder quartalsweise Aktualisierung der Fallzahlen und Kostendaten gewährleistet eine fortlaufende Aktualität der Kalkulationsergebnisse.

Welche betriebswirtschaftlichen Faktoren sind für ein Praxiscontrolling bedeutend?

Liquidität erfordert eine laufende Überprüfung sämtlicher Einnahmen und Ausgaben und deren Ursache. Hierbei sollten leistungsspezifische Deckungsbeiträge ermittelt und „negative“ Einzelleistungen identifiziert werden. Grundlage ist eine aktuelle und ganzheitliche Leistungserfassung und Kostenrechnung in der Arztpraxis.

Fixkosten zu bewerten und zu steuern bedeutet Kapazitätsauslastungen und Bearbeitungsschritte zu identifizieren und ggf. diese zu erhöhen.

Personalkosten aktiv steuern beinhaltet das Personalstundenaufkommen an den Leistungszahlen auszurichten. Das Ziel ist, möglichst stabile Personalkosten je Behandlungsart zu erzielen.

Periodisches Controlling bedeutet Leistungszahlen und Praxiskosten gegenüberzustellen und die sogenannte „Performance“ der Arztpraxis zu bewerten. Anhand der Datenhistorie im Monats-, Quartals- und Jahresverlauf können Veränderungen sofort erkannt werden.

Szenarien-Berechnungen helfen die Auswirkungen erwarteter Kostensteigerungen für Personal, Praxis- und Servicekosten auf die Behandlungskosten zu ermitteln. Zudem kann der Einfluss unterschiedlicher Leistungszahlen auf die Behandlungskosten, Deckungsbeiträge und Überschüsse aufgezeigt werden.

controlguide.med GbR unterstützt Praxen und MVZ bei der Implementierung

Das Praxiscontrolling wird durch eine von den Autoren entwickelte webbasierte Software zur Verfügung gestellt, welche ein umfangreiches, leistungs-, finanz- und kennzahlenbasiertes Controlling zur Verfügung stellt. Eine zusätzliche Installation von Hard- oder Software ist nicht erforderlich.

Die von den Autoren gegründete controlguide.med GbR kann die benötigten Daten in die Software einpflegen und alle notwendigen individuellen Anpassungen vornehmen. Sobald die grundlegenden Daten (Leistungsdaten und betriebswirtschaftliche Auswertung) aus der Praxis- und Buchhaltungssoftware übernommen wurden, stellt die Controlling-Software die beschriebenen Ergebnisse vollständig zur Verfügung.

Das Programm kann für Praxen und MVZ jeder Größe eingesetzt werden und verfügt über eine Vielzahl vordefinierter Behandlungsabläufe. Der geringe laufende Zeitaufwand erfordert keine zusätzliche Arbeitskraft. Es werden keine personenbezogenen Daten benötigt, damit entfällt die Diskussion um den Datenschutz.

Literatur

[1]   Plausibilität der Kalkulation des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM)Expertise im Auftrag des GKV-Spitzenverbands Berlin, August 2010 IGES Institut GmbH, https://www.iww.de/zp/archiv/praxiskosten-was-kostet-eine-zahnarztstunde-f35600, https://www.iww.de/pfb/steuergestaltung/praxiscontrolling-so-behaelt-ihr-mandant-seine-zahlen-im-griff-f83204
[2]   Horvath, P.-R. Mayer: Prozesskostenrechnung. Der neue Weg zu mehr Kosten-transparenz und wirkungsvolleren Unternehmensstrategien, in: CONTROLLING, 1. Jg. (1989), Heft 4, S. 214–219.
[3]   Greiling, M./Thomas, F. (2002): „Prozessorientierung im Krankenhaus – Die Einführung der Prozesskostenrechnung als Grundlage zur Kalkulation der DRGs“. Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, Düsseldorf

Wittrin, B, Groß, K U: Praxiscontrolling – einfach und leistungsorientiert. Passion Chirurgie. 2022 Januar/Februar; 12(01/02): Artikel 03_05.

Mehr erfahren?

Wir informieren Sie gern in einem individuellen Gespräch oder besuchen Sie uns auf den kostenlosen Webinaren.

Webinar-Termine: 16. Feb. 2022 und 4. März 2022 – jeweils um 16 Uhr

Anmeldung erbeten wir unter [email protected] mit Angabe des Vor- und Zunamens, des Praxisnamens sowie der Personenanzahl.

controlguide.med GbR
Kai-Uwe Groß (M.BC, Dipl.-Ing FH)
Dr. med. Bertram Wittrin
Holtenauer Str. 73, 24105 Kiel
[email protected]
www.med.controlguide.de

Korrespondierender Autor:

Dr. med. Bertram Wittrin

Facharzt für Chirurgie/Phlebologie

Holtenauer Str. 73

24105 Kiel

[email protected]

Kai-Uwe Groß (M.BC, Dipl.-Ing FH)

controlguide.med GbR

Chirurgie

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Niedergelassene Gefäßchirurgie, eine Chance für die Zukunft?

Gefäßchirurgie, Niederlassung

Der medizinische Fortschritt, die Veränderungen der Erwartungen von Patient:innen und die sinkende Zahl an Ärzte:innen fordern die Gefäßchirurgie als hochspezialisiertes Fach in besonderer Weise. Die Demographie gibt vor, dass die vorhandenen Probleme zunehmen werden. Es gibt keine weitreichenden Konzepte, diesen Herausforderungen wirklich gerecht werden zu können. Die Beschreibung des Problems trägt alleine nicht zur Lösung bei, denn es bedarf zeitversetzter, konkreter Lösungsansätze um kurz-, mittel- und langfristig den berechtigten Anforderungen der Patient:innen Rechnung tragen zu können. Wir versuchen hier eine ehrliche Beschreibung der Versorgungssituation und erreichbarer, patientenrelevanter Verbesserungen.

Exklusive Gefäßchirurgie

In Deutschland sind ca. 409.100 Ärzte:innen tätig, ca. 161.400 ambulant, ca. 211.900 stationär und ca. 35.800 außerhalb der klinischen Versorgung. Davon sind weniger als 2.000 Gefäßchirurg:innen. Der Anteil der ambulanten Gefäßchirurg:innen beträgt ca. 0,14 %, stationär ca. 0,69 %! Der Anteil der ambulant tätigen Gefäßchirurg:innen an den Ärzte:innen beträgt damit ca. 0,06 %, im stationären Bereich ca. 0,39 %! [1]. 2020 waren 998 Kolleg:innen mit Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnung Gefäßchirurgie ambulant tätig, 353 mit Ermächtigung [2]. Auch wenn es gelingt mittel- und langfristig mehr Anzahl und Qualität zur Verfügung zu stellen, zeigt die absolute Zahl der Kolleg:innen, dass dies alleine nicht reichen wird. Die personelle Exklusivität ist beeindruckend. Doch ist diese Exklusivität wirklich erstrebenswert?

Das Umfeld

Im Umfeld der sektorenübergreifenden Versorgungskonkurrenz sind funktionierende, patientenfreundliche Kooperationsstrukturen aus Angst vor juristischen Komplikationen („Korruption“) aufgelöst und zerschlagen worden. Die Versorgung der Patient:innen hat sich durch den Neuaufbau erheblicher Barrieren, gegen den expliziten, politischen Wunsch, konkret verschlechtert. Damit kein Missverständnis entsteht: Es war unstrittig wichtig und richtig, korrupte Handlungen im Gesundheitswesen auch juristisch als das zu beschreiben was sie waren und klarzustellen, dass z. B. Zuweiserpauschalen dem gesamten Geist und Sinn des gesamtgesellschaftlich finanzierten Gesundheitssystems widersprechen.

Gefäßchirurgie verdient Geld

Aus Sicht des Krankenhausträgers sind zuweisende Gefäßchirurg:innen eine „Cash cow“. Sie weisen lukrativ abrechenbare Patient:innen zu, die mit geringem Personalaufwand zu hohen DRGs abgerechnet werden können. Sie glauben das nicht? Kennen Sie konservative Abteilungen die, obwohl sie kein Personal im Operationssaal binden müssen, mit ähnlich kleinen ärztlichen Teams vergleichbare Stationen belegen Rechnet man die Anzahl der Gefäßchirurg:innen in Bezug zu den CMI Punkten, dann sind wir zumindest eines der goldenen Kälber der Krankenhauslandschaft. Kein Krankenhausbetriebswirt würde es sich sonst leisten, eine der vielen kleineren und kleinen Abteilungen in Deutschland zu betreiben. Kein Krankenhaus wäre bereit die hohen, nahezu regelhaft außertariflichen Gehälter gefäßchirurgischer Oberärzte (die wir den Kolleg:innen ausdrücklich gönnen!) zu bezahlen.

Wie könnten kurzfristig umsetzbare Kooperationen aussehen?

Es gab sehr erfolgreiche, patientenzentrierte, gut gelebte Kooperationsmodelle. Gefäßchirurg:innen können die gesamte Behandlungskette vollständig betreuen. Sie können Patient:innen vollständig ambulant diagnostizieren, die langfristige ambulante Behandlungsart mit abwägen, diese ggf. im Verlauf anpassen, die operative Therapie (ambulant oder stationär) vornehmen, die direkte Nachbehandlung leiten, und die dauerhafte Nachbehandlung gewährleisten. Ein Wunsch, der organisatorisch (wenn es alle wollen) umsetzbar ist.

Abb. 1: Ärzte in Deutschland [1]

Niedergelassene Gefäßchirurg:innen als Akquise-Instrument

Ein Krankenhaus als betriebswirtschaftlich geführtes Unternehmen (leider spielt die volkswirtschaftliche Betrachtung meist keine Rolle) muss, wie jedes andere Unternehmen auch, Ressourcen verwenden, um Geld zu verdienen. Es muss Zeit, Personal und Geld investiert werden, damit geeignete Patient:innen ins Haus gelangen. Es wird nur bezahlt, wenn vor Ort behandeln wird. Es kann dem Krankenhaus nichts Besseres passieren, als eine enge Kooperation mit auswärtigen Gefäßchirurg:innen. Sie sind für das Krankenhaus kostenlos, sie verbrauchen keine Räume, stellen keine Gehaltsansprüche, müssen nicht fortgebildet werden, fordern keine Rücklagenbildung, keine Vertretungsregelungen und keine 24h Dienstbereitschaften. Die Zeit für die Akquise von Patient:innen ist eine kostenlos in Anspruch genommene Leistung auf Chefarztniveau. Niedergelassene Ärzte:innen treffen alle medizinischen Entscheidungen eigenverantwortlich, vollumfänglich und letztinstanzlich. Dementsprechend ist die Leistung der niedergelassenen Kolleg:innen als chefarztähnliches Akquise-Instrument einzuordnen. Leistungen niedergelassener Gefäßchirurg:innen in Kooperationen an Oberarztstrukturen und -gehältern zu orientieren ist, in bewusster Ignoranz der tatsächlich erbrachten Leistungen, politisch bzw. trägerschaftsmotiviert.

Niedergelassene Gefäßchirurg:innen vor dem Eingriff

Für Patient:innen ist die OP-Vorbereitung in Kliniken besonders lästig. Diese dauert häufig immer noch sehr lange. Würden wir ambulant vergleichbar viel Zeit verbrauchen, wären wir alle pleite. Eine Übernahme dieser Tätigkeit könnte den Kliniken erhebliche Kosten ersparen, die rechtssicher in Form einer angemessenen Vergütung an niedergelassene Kolleg:innen weitergegeben werden könnte. Hiermit entstünde eine direkt umsetzbare Verbesserung für die Patient:innen bei konstanten Kosten und gesteigerter Patientenbindung. Wo gibt’s das sonst?

Operierende niedergelassene Gefäßchirurg:innen

Nur bei echten sektorenübergreifenden Kooperationen besteht die Option der kontinuierlichen Behandlung. Niedergelassene Gefäßchirurg:innen, (sofern sie z. B. rechtssicher am Krankenhaus angestellt sind), kennen ihre Patient:innen detailliert. Werden Übergabesituationen vermieden (hier zwischen den Sektoren), werden auch Fehler vermieden. Besteht die Möglichkeit der Operation durch niedergelassene Gefäßchirurg:innen, sollte diese auch, sofern vom Patienten gewünscht, so durchgeführt werden. Es gewährleistet, dass exakt die Therapie durchgeführt wird, die in langen Gesprächen und oft monatelangen abwägenden Prozessen mit Patient:innen sowie ggf. Angehörigen besprochen worden sind. In einem zu Recht detailverliebten Fach wie der Gefäßchirurgie ist dies wichtig, denn die Komplikationen sind im Negativfall erheblich. Es muss ausdrücklich betont werden, dass dies nur für persönlich erbrachte Leistungen gilt. Frühere Auswüchse (z. B. niedergelassener Arzt trinkt Kaffee auf der Station, während die Chirurgen des Hauses operieren), die inhaltlich nichts Anderes waren als verdeckte Zuweiserprämien, sind nicht tolerabel. Sie diskreditieren die guten, an der Versorgungsqualität der Patient:innen orientierten Kooperationen.

Niedergelassene Gefäßchirurg:innen als Qualitätsgarant

Nach der Entlassung garantiert die fehlende Übergabesituation eine konkrete Verbesserung der patientenindividuellen Behandlungsqualität. Es kann und wird eine gelebte Qualitätskontrolle erfolgen. Follow-up-Quoten, wie sie aufgrund der engen persönlichen Patientenbindung in gefäßchirurgischen Praxen Standard sind, sind im Krankenhaus aktuell selbst unter Studienbedingungen und Einberechnung besonderer positiver Studieneffekte (z. B. Hawthorne Effekt) nicht reproduzierbar.

Was ist Kontinuität, Patientenbindung und Qualitätskontrolle wert? Betrachtet man die Diskussionen der letzten Jahre: unbezahlbar. In einem Gesundheitssystem, das seit Jahren versucht Instrumente zu entwickeln, um messbare Qualität zu generieren (und fortgesetzt ungeeignete wie selbst auszufüllende QM-Bögen benutzt), wären alleine die in den Praxen selbstverständlichen Follow-up-Raten unbezahlbar.

Die Bedeutung der Krankenhausabteilung

Brauchen wir dann noch Krankenhausabteilungen? Natürlich! Dies umfänglich darzustellen ist hier nicht Gegenstand und würde den Rahmen weit sprengen. Im Kurzen: Man kann natürlich in intelligenten Kooperationen mit niedergelassenen Ärzte:innen vollständige Versorgungsketten an 365 Tagen 24 Stunden am Tag organisieren. Dies ist aber (neben lokalen Besonderheiten) bestenfalls mittelfristig realistisch möglich. Ob dies unbedingt angestrebt werde sollte, sei dahingestellt. Ein Blick über den Atlantik zeigt deutlich die Limitierung in der ländlichen Fläche (auch in Deutschland leben ca. 70 % der Bevölkerung in Städten unter 100.000 Einwohnern) [3], denn in den USA ist die Versorgungsdichte mit Gefäßchirurg:innen um ein Vielfaches geringer als bei uns. Von anderen lernen, könnte hier heißen, die gleichen Fehler nicht zu wiederholen.

Was sind die Grenzen?

Die Grenze aller Kooperation stellt die persönliche Behandlungskompetenz der Gefäßchirurg:innen dar. Wer nicht persönlich gewährleisten kann seine Patienten auf der Intensivstation nachzubetreuen, sollte entsprechende Eingriffe nicht durchführen. Wer komplexe Eingriffe nicht beherrscht und nicht in ausreichender Frequenz durchgeführt hat, sollte diese Eingriffe auch in Kooperationen nicht durchführen. Das gilt selbstverständlich für die niedergelassenen Kolleg:innen sowie für die an Kliniken angestellten in gleicher Weise.

Wie soll die Verteilung sein?

Schaut man sich die Qualitätsberichte der Krankenhäuser an, so leben die Abteilungen überwiegend von peripherer arterieller Chirurgie. Hier wird auch in Zukunft die größte Gruppe von Patient:innen zu erwarten sein. Die nötigen strukturellen Voraussetzungen für eine Gefäßchirurgie multimorbider Patient:innen mit komplexen Pathologien vorzuhalten sollte die Domäne der stationären Gefäßchirurgie sein und bleiben. Varizenchirurgie, Shuntchirurgie, periphere Angioplastien sollten entweder adäquat gegenfinanziert vollständig ambulant, oder in anzustrebenden Kooperationsformen ambulant/teilstationär erfolgen. Diese sollten örtlich konzentriert gefördert werden.

Durchlässigkeit

Genauso offen wie aus der Niederlassung in die Klinik muss die Möglichkeit der Tätigkeit aus der Klinik in die Niederlassung ermöglicht werden, denn auch hier ergeben sich Chancen zukunftsfähige Arbeitsumfelder zu schaffen. Es gilt also fachliche Grenzen zu akzeptieren, aber jedwede organisatorische, die Patientenbehandlung verschlechternde Grenzen, abzubauen!

Vergütung

Alle bisher überwiegend diskutierten Vergütungsmodelle (EBM, DRG, etc.) haben viele Mütter und Väter, aber die Qualität der Versorgung von Patient:innen ist nicht dabei. Wir müssen uns von den interessengesteuerten Vergütungsdiskussionen trennen, und endlich damit beginnen die Leistung an den Patient:innen zu vergüten, und das sektorenunabhängig anhand der Qualität. Dies gilt insbesondere auch dann, wenn eine nicht operative Therapie für den Patienten besser ist.

Die Sorgen der Juristen

Es ist sicherlich nicht unsere Aufgabe juristische Spitzfindigkeiten im Detail zu kommentieren. Hier nur so viel: In der Championsleague verdient man mehr als in der Regionalliga. Ein überzogener Vergleich, aber einer, der die Thematik gut erklärt. Niedergelassene Gefäßchirurg:innen, deren Praxen vielleicht schon Jahrzehnte vor Ort sind, sind lokal bekannte Personen. Wenn eine Praxis z. B. um den Faktor zehn mehr Patient:innen im Jahr ambulant betreut als eine ganze Krankenhausabteilung im Jahr behandelt, dann hat dies einen benennbaren Wert. Langjähriges Vertrauen und persönlicher Bekanntheitsgrad sind werterhöhende Größen. Auch die besondere Leistung der kontinuierlichen persönlichen Behandlung ist ein besonderer Wert.

Abbildung 2: Oberarztnachfolge [4]

Langfristige Optionen

Die Gefäßchirurgie ist ein Fach am Scheideweg. Die Ambulantisierung wird fortschreiten, ob wir wollen oder nicht. Es ist nicht hilfreich, wenn immer mehr kleine Klinikabteilungen entstehen, in denen nicht selten zu wenig Gefäßchirurg:innen arbeiten, um einen gewünschten Ablauf bei hoher angestrebter Qualität auch wirklich 24/7 gewährleisten zu können. Der resultierende Kampf um den Nachwuchs wird härter, trotzdem sind Oberarztnachfolgen nur schwer zu besetzen [4]. Die jungen Kolleg:innen werden dabei schlimmstenfalls in fachliche Anforderungen gezwängt, die ihrem Ausbildungsstand nicht entsprechen. Das Ergebnis der chirurgischen Ausbildung an den Universitäten (der Anteil der Medizinstudierenden, die eine chirurgische Disziplin als Berufswahl ergreifen wollen, ist vor dem praktischen Jahr größer als danach – wir vertreiben die jungen Ärzte aktiv aus der Chirurgie!) ist langfristig nicht zu überschätzen [5, 6, 7]. Burnout, Depression, Selbstmord sind Themen die Gefäßchirurg:innen betreffen und es bleibt inständig zu hoffen, dass wir hier nicht wie so oft den amerikanischen Verhältnissen nur ein paar Jahre hinterher sind (die in den USA am zweithäufigsten betroffene Gruppe, der sich selbst tötenden Ärzte sind die Gefäßchirurgen).

Abbildung 3: Präferenz (auch) für Chirurgie [5]

Unsere Chance

Das Fach hat ein ungeheures Potential. Die Gefäßchirurgie als sektorenübergreifende präventive, häufig bestenfalls konservative, wenn nötig invasiv therapierende und langfristig patientenbezogen begleitende Medizin bietet eine Vielzahl von Möglichkeiten, wirklich gute Medizin zu betreiben. Eine solche Medizin ist nicht ohne niedergelassene Kolleg:innen möglich.

Es gilt aus den Fehlern der Vergangenheit zu lernen, die Lehren anderer Länder miteinzubeziehen und eine Idee von dem zu entwickeln, wie das Potential gerade der jungen Kolleginnen und Kollegen und der folgenden Generationen von Gefäßchirurg:innen viel besser als heute genutzt werden kann. Es ist die Aufgabe für diese Generationen behandelnder Ärzte:innen Rechtssicherheit, kooperative Arbeitsstile, kooperative Strukturen und zukunftsfähige Modelle zu entwickeln. Wir, die wir heute in eigener Verantwortung oder in Leitungspositionen tätig sind, haben die Chance in hohem Maße davon zu profitieren. Nicht mehr als behandelnde Ärzte, sondern als Patienten.

Literatur

[1]   https://www.bundesaerztekammer.de/ueber-uns/aerztestatistik/gesamtzahl-der-aerzte, Zugriff 01.12.2021 und eigene Darstellung, Informationen auf Anfrage bei den Ärztekammern und KVen
[2]   https://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/16398.php, Zugriff 01.11.2021
[3]   https://www.bfw-newsroom.de/deutsche-grossstaedte-2020-nicht-mehr-gewachsen/, Zugriff 05.11.2021
[4]   Martin, Wolfgang; Arbeitsmarkt Ärzte: Sorge um den Oberarztnachwuchs Dtsch Arztebl 2019; 116(31-32): [2]
[5]   Medizinstudierende: Sie wissen, was sie wollen. Richter-Kuhlmann; Dtsch Arztebl 2019; 116(7): A-295 / B-243 / C-243
[6]   https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/109474/Medizinstudierende-stellen-Zertifikat-Faires-PJ-vor, Zugriff 01.11.2021
[7]   https://www.bdc.de/strukturierte-grundvoraussetzungen-fuer-das-praktische-jahr/, Zugriff 01.11.2021

Korrespondierender Autor:

Dr. med. Sven Gregor

Kölner Landstr 135

40591 Düsseldorf

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Dr. med. Kerstin Schick

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Dr. med. Christiana Müller

Neutor 28-32

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Dr. med. Siamak Pourhassan

Zur Post 4-6

46145 Oberhausen

Priv. Doz. Dr. med. Thomas Noppeney

Krankenhaus Martha-Maria Nürnberg

Stadenstraße 58

90491 Nürnberg

Dr. med. Jürgen Pleye

Pottkamp 17

48149 Münster

Chirurgie

Gregor S, Schick K, Müller C, Pourhassan S, Noppeney T, Pleye J: Niedergelassene Gefäßchirurgie, eine Chance für die Zukunft? Passion Chirurgie. 2022 Januar/Februar; 12(01/02): Artikel 03_04.

2022 – Was ist neu?

Politik

Zum 1. Januar 2022 und im Verlauf des Jahres 2022 treten in der Gesundheit und Pflege sowie in der Alterssicherung und am Arbeitsmarkt verschiedene Änderungen in Kraft. In der Gesundheit und Pflege betrifft dies die Entlastung für Pflegebedürftige in der stationären Pflege, den erstmaligen Bundeszuschuss für die Pflegeversicherung, die Verlängerung des pandemiebedingten Schutzschirmes, die Fortführung des längeren Kinderkrankengeldes, den eigentlich geplanten bundesweiten Start des E-Rezeptes (mittlerweile von Bundesgesundheitsministerium wegen der fehlenden flächendeckenden Verfügbarkeit gemäß § 360 Abs. 1 SGB V auf unbestimmte Zeit verschoben) , die Weiterentwicklung der elektronischen Patientenakte (ePA), die einheitliche Ausbildung für Assistenzberufe im OP und in der Anästhesie sowie den ergänzenden Bundeszuschuss an die gesetzliche Krankenversicherung.

Die Änderungen im Detail finden Sie auf der Website des Bundesgesundheitsministeriums.

Die Änderungen, welche die Alterssicherung und den Arbeitsmarkt betreffen, sind auf der Website des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales gelistet.