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Komplexe Verwaltungsprozesse – AKR, e-Card, RLV, QZV

Arbeitsbedingungen
Je komplexer die Verwaltungsprozesse werden, um so verwirrender gestalten sich die diversen Abkürzungen. An dieser Stelle wollen wir einen kurzen Sachstandsbericht zu den o. g.Themen geben und versuchen, für Sie Entscheidungshilfen zu bieten.

Ambulante Kodierrichtlinien

AKR und ganz sicher kein Ende:

  1. Die jetzige Lage: alle KV-Vertreterversammlungen der Länder und der KBV haben sich für die Verschiebung der AKR zum Zwecke der Nachbesserung ausgesprochen. Das ist auch der überwiegende Tenor der Aussagen der Berufsverbände, auch des BDC.
  2. Der Vorstand der KBV hat sich ebenfalls für diese Verschiebung ausgesprochen.
  3. Nach zahllosen Protesten hat der Bundesgesundheitsminister Dr. Rösler sodann empfohlen, die Beteiligten mögen sich auf eine Verschiebung der Einführung der AKR auf nächstes Jahr einigen.
  4. Wir sahen die Verschiebung damit als beschlossen an, aber:
  5. Wir haben die Rechnung ohne den Wirt gemacht, denn der SpiBu (Spitzenverband der Krankenkassen) hat die Gelegenheit genutzt, um die schon für erledigt gehaltene Verschiebung an eine neue Bedingung zu knüpfen:
  6. Die KV solle zustimmen, dass beim Honorar 2013 Abstriche hinzunehmen sind.
  7. Nachdem per Spargesetz bereits für 2011 und 2012 der Honorarzuwachs auf einen morbi-unabhängigen Fixwert begrenzt wurde, möchten die Kassen dies auch gleich für 2013 festzurren.
  8. Tatsache ist, dass bei einer Wiedereinführung des Morbiditätsbezugs für die Gesamtvergütung dann auch vernünftig kodiert werden muss, sonst ist die Morbidität eben nicht nachzuweisen und es gibt kein Geld.

Die Linie des BDC bleibt klar:

Wir unterstützen die Forderung an die KBV, weiter mit dem Ziel zu verhandeln, dass die Einführung der AKR ohne finanzielle Nachteile für die Ärzteschaft bis 1.1.2012 verschoben wird.

Dennoch kann es auf Druck der Kassen doch noch zu einer früheren Umsetzung kommen. Wir empfehlen also, mit den Vorbereitungen im Sinne guter Praxisführung zu beginnen: Aufräumen bei den Diagnosen, ein kritischer Blick auf die Plausibiliät des jetzt Kodierten, Löschen antiker Zustand-nach-Diagnosen usw. Ohne nervigen Zeitaufwand wird es sicher nicht gehen, weder im Juni noch vor Weihnachten.

Überraschend hat die KBV-VV Anfang April einen neuen Beschluss gefasst, nämlich die AKR erst zum 1.1.2012 einzuführen und zwar nur in einigen Referenzpraxen (sozusagen als Testlauf) und diese Praxen mit zusätzlichen Honoraren zu unterstützen. Ich erwarte allerdings, dass die Kassen als zustimmungspflichtiger Vertragspartner diesen Beschluss nicht akzeptieren werden und auch eine Schiedsamt hier nicht im Sinne der Ärzte urteilen wird.

E-Card

Bekanntlich hat der Gesetzgeber die Kassen gezwungen, ab 1.10.11 die neuen elektronischen Gesundheitskarten mindesten für 10 Prozent der Versicherten auszugeben. Das bedeutet, dass am 1.10. einige Patienten mit der neuen Karte auflaufen, die von den bisherigen Lesegeräten nicht verarbeitet werden kann. Also müssen auch wir die entsprechenden Lesegeräte anschaffen, unabhängig von der grundsätzlichen Ablehnung der neuen Karte. Die Anschaffung der Geräte wird von den Kassen subventioniert, in der Regel wird aber der Installationsaufwand höher sein als die Erstattungsbeträge.. Es stellt sich also leider nicht die Frage, ob Kartenlesegeräte neuer Machart angeschafft werden oder nicht, sondern nur noch, welche Typen. Es geht dabei um die Frage der Onlineanbindung ja oder nein. Verständlicherweise haben wir alle erhebliche Bauchschmerzen, uns mit den Kassen direkt online zu verbinden. Das ist auch tatsächlich nicht erforderlich, jedenfalls zum Termin der Einführung. Dennoch rate ich dringend, Geräte zu beschaffen, die eine online-Anbindung ermöglichen. Der Grund ist einfach: Aktuell bekommen Sie die Geräte im Prinzip kostenfrei, später nicht mehr. Ich erwarte, dass die Pflicht zur online-Anbindung zu einem späteren Zeitpunkt auch kommen wird, allen Protesten zum Trotz. Ein Indiz für diese Pläne ist das ominöse neue Feld auf dem Überweisungsschein, bei dem angekreuzt werden soll, ob ein Versicherter ggf. nur eingeschränkten Versicherungsschutz besitz, weil er seine Beiträge nicht bezahlt hat (§16.3 SGB V). Diese Information haben wir nicht und können sie nur durch direkten Datenabgleich mit den Kassen bekommen. Das ist demnach das Einfallstor für die verpflichtende Notwendigkeit der online-Anbindung, nicht jetzt, aber später. Also, wenn Sie schon in den sauren Apfel neuer Lesegeräte beißen müssen, dann am besten ein onlinefähiges, bei dem sich ggf. die online-Verbindung auch ausschalten lässt.

RLV und QZV

Auf diesem Feld gibt es nichts Neues. Weiterhin sind RLV und QZV, was die abgerechneten Leistungen betrifft, gegeneinander permeabel. Es ist also im Prinzip egal, mit welchen Leistungen Sie die Summe der Budgets füllen. Anders verhält es sich in denjenigen KV-Regionen, in denen die RLV nicht einfach fallzahlbezogen, sondern leistungsfallzahlbezogen zur Verfügung gestellt werden. Wer leistungsfallbezogene Budgets hat, muss sehen, dass er auch weiterhin möglichst viele Patienten mit den entsprechenden Leistungen bedient, da sich aus der Leistungsfallzahl dann das Budget fürs nächste Jahr ergibt. Das ist ganz klar ein Mechanismus, der zu einer unsinnigen Mengenausweitung führt mit allen bekannten Konsequenzen des sinkenden Erlöses für die einzelne Leistung.

Neben diesen beiden Budgets gibt es KV-spezifisch unterschiedliche allgemeine, das heißt fachgruppenübergreifende Budgets für die ehemaligen so genannten freien Leistungen (z.B. Hausbesuche, Unzeitzuschläge etc.). Hier kann man im Prinzip unbegrenzt Leistungen abrechnen, allerdings im Rahmen eines Gesamtbudgets. Das kennen Sie noch von früher: im Ergebnis gibt es einen floatenden Punktwert. Sie wissen also nicht, zu welchem Prozentsatz diese Leistungen ausgezahlt werden, aber dennoch: sie sind nicht begrenzt und außerhalb Ihres RLV und QZV.

Leider in den meisten KVen inzwischen auch budgetiert sind die echten extrabudgetären Leistungen wie das Ambulante Operieren. Die Gemengelage ist hier von KV zu KV sehr verschieden, aber letztlich hält sich die Budgetierung in Grenzen, solange es nicht zu einer Mengenexplosion kommt

Rüggeberg JA. Komplexe Verwaltungsprozesse – AKR, e-Card, RLV, QZV. Passion Chirurgie. 2011 April; 1(4): Artikel 04_01.


Chirurgie am Limit

BDC|Umfragen, Niederlassung, Politik, Praxis

Erste Ergebnisse der Kosten-Struktur-Analyse Ambulante Chirurgie

Nach einem Jahr intensiver Auswertungsarbeit können wir heute erste zusammenfassende Ergebnisse der vom BDC in Auftrag gegebenen Kosten-Struktur-Analyse chirurgischer Praxen vorlegen. An dieser Stelle möchte ich allen Teilnehmern danken, die sich der zugegeben erheblichen Mühe im Ausfüllen unserer Fragebögen unterzogen haben. Ohne deren aktive Mithilfe wären wir nicht in der Lage, heute hoch repräsentative und nicht anzweifelbare Daten herauszugeben, die für die zukünftige Bewertung chirurgischer Leistungen unverzichtbar sind.

Wie bekannt, plant die Kassenärztliche Bundesvereinigung in Erfüllung der vom Gesetzgeber vorgegebenen Honorarreform eine Neubewertung der ambulanten Leistungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Dazu ist das Zentralinstitut (ZI) beauftragt worden, entsprechende Daten zur Kostenkalkulation zu erheben. Die bisher gewonnenen Zahlen sind allesamt unzureichend. Dem BDC hingegen ist es gelungen, ein Vielfaches an Rückantworten zu erreichen als alle anderen Quellen bisher besitzen.

Abb. 1: Kosten chirurgischer Praxen
Abb. 1: Kosten chirurgischer Praxen

Belastbare Daten

Konkret haben wir 303 Erfassungsbögen bekommen, von denen 297 auswertbar waren. Wir konnten damit in den 297 Praxen insgesamt 496 Praxisinhaber dokumentieren, das sind 14,38 % aller niedergelassenen Chirurgen. Für eine Soll-Repräsentativität wären 346 erforderlich gewesen. Damit sind die Daten des BDC hochrepräsentativ, seriös und belastbar als Grundlage für alle weiteren Diskussionen um Kosten und Erlöse der ambulanten chirurgischen Praxis.

Tab. 1: Einnahmen und Kosten

Sechs der wichtigsten Aussagen

Das Datenmaterial erlaubt zahlreiche Aussagen, von denen heute nur die Wichtigsten dargestellt werden:

Erstens: Die tatsächlichen Kosten einer chirurgischen Praxis liegen je nach Kalkulationsmethodik zwischen 10 und 15 % über dem Kostenansatz der KBV und den Quellen des Statistischen Bundesamtes (STATIS). Das bedeutet eine Finanzspritze für die Krankenversicherungen durch die Niedergelassenen Chirurgen von durchschnittlich 20.000 Euro pro Jahr. In diesem Zusammenhang sei kurz auf die Methodik der Datenverarbeitung eingegangen. Die eingegangenen Bögen wurden primär auf Plausibilität geprüft und in erkennbaren Fällen von fehlerhaften Eingaben korrigiert (übrigens in beide Richtungen). Danach erfolgte eine mathematisch-statistisch korrekte Hochrechnung auf eine so genannte Sollkostenpraxis und von dort in zwei differenten Wegen eine Hochrechnung auf eine gewichtete Versorgerpraxis bzw. auf eine nach Umsatzklassen gewichtete Sollkostenpraxis. Letztere Rechenart entspricht dem bisher verwendeten KBV-Kalkulationsmodell, die erste Variante ist eine von uns erarbeitete Weiterentwicklung, die basiert auf einem Mindestumsatz an Scheinen (Versorgungsnotwendige Praxis) und einer Abstaffelung von darunter liegenden Praxen.

Zweitens: Die Kosten für die Behandlung von Kassenpatienten übersteigen teilweise die Erlöse, damit entstehen Defizite, die über Privatpatienten und berufsgenossenschaftlich versicherte Unfallpatienten subventioniert werden. Auch hier profitieren die Krankenkassen.

Abb. 2: Einnahme-Überschuss-Relation scheinzahlbezogen

Drittens: Würden alle Patienten nach den Bedingungen des EBM wie Kassenpatienten behandelt, bliebe den Chirurgen bei einer Wochenarbeitszeit von 52 Stunden ein Unternehmergewinn von deutlich unter 80.000 Euro, von dem dann Krankenversicherung, Rente, Tilgung, Steuern und Privatausgaben bestritten werden müssten. Das ist deutlich weniger, als ein Assistenzarzt in Weiterbildung am Krankenhaus verdient. Diese Aussage ergibt sich aus einem Rechenweg, bei dem die Privat- und BG-Einnahmen mit entsprechenden Faktoren auf das Niveau heruntergerechnet werden, dass bei gleicher Behandlung dem Erlös eines GKV-Patienten entspräche.

Viertens: Die zusätzlichen Gelder, die in den letzten Jahren in die Gesamtvergütung geflossen sind, reichen nicht einmal aus, die im gleichen Zeitraum entstandenen Mehr-Kosten für GKV-Patienten ausreichend zu decken. Die Behauptungen der Kassenvertreter zu angeblich massiven Einkommenssteigerungen der Ärzte erweisen sich als durchsichtige und rein zweckorientierte Märchen.

Tab. 2: Personalentwicklung 2000-2008
Tab. 3: Relation Einzel-, Gemeinschaftspraxis

Fünftens: Da unter den Bedingungen des Budgets eine Steigerung der Einnahmen nicht möglich ist, bleibt als einzige unternehmerische Ausweichstrategie die Reduktion betrieblicher Kosten. Das hat bereits zur Freisetzung von einer medizinischen Fachangestellten pro Arzt geführt, also zumindest in den chirurgischen Einheiten zu einem Verlust von 3.500 Arbeitsplätzen für zumeist junge Frauen am Beginn ihres Arbeitslebens. Weiter beweisen unsere Daten einen dramatischen Investitionsstau. Beides zusammen führt zu potentiellen Qualitätsverlusten in der Patientenversorgung. Die immer negierte Rationierung im Gesundheitswesen ist längst angekommen und zeigt sich auch in so genannten „weichen“ Parametern wie der immer geringeren Zuwendung und zeitlich limitierten Aufmerksamkeit gegenüber unseren Patienten als Folge des erzwungenen Personalmangels.

Sechstens: Die Niedergelassenen reagieren auf den Kostendruck mit zunehmenden kooperativen Zusammenschlüssen, um Ressourcen optimal auszulasten. Es zeigt sich aber dennoch, dass eine hohe Zahl behandelter Patienten keineswegs zu einem höheren Gewinn führt. Vielmehr sind ab einer gewissen Größe die Relationen zwischen Kosten und Umsatz gleich, Optimierungspotentiale sind nicht gegeben.

Abb. 3: Kosten scheinzahlbezogen

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Kosten stetig steigen, Einsparungen kaum noch weiter möglich sind und andererseits die Einnahmen weitgehend stagnieren. Im Ergebnis führt dies zu einem realen Einkommensverlust für die Ärzte in beträchtlicher Höhe. Leider spricht sich so etwas auch in der jungen Generation herum, deren Bereitschaft, einen solchen Beruf auszuüben dadurch nicht gefördert wird. Wer auch in Zukunft eine qualifizierte ambulante chirurgische Patientenversorgung haben möchte, muss jetzt umgehend die dafür notwendigen Voraussetzungen schaffen.

Wir werden wie zugesagt, alle Daten in aggregierter Form auf unsere Homepage einstellen. Dort sind schon jetzt die Unterlagen für die Pressekonferenz zum Thema mit zahlreichen weiteren Datentabellen eingestellt. Sobald wie möglich werden wir auch ein Tool entwickeln, mit dem jeder auf Basis unserer Grunddaten seine eigenen Praxisdaten mit denen der Umfrage vergleichen kann, um so im Falle von gravierenden Abweichungen vom Durchschnitt ggf. Konsequenzen ziehen zu können.

Material zur Pressekonferenz finden Sie hier.

Vom Umgang mit Regelleistungsvolumina und qualitätsabhängigen Zusatzvolumina

Abrechnung

Wieder einmal ändert sich zum 1.7.2010 die Vergütungssystematik für Vertragsärzte. Nachdem zum Jahresbeginn 2009 die so genannten Regelleistungsvolumina (RLV) eingeführt wurden, kommen jetzt qualitätsabhängige Zusatzvolumina (QZV) dazu. Alle, die schon länger dabei sind, kennen das im Prinzip von den ehemaligen grünen, gelben und roten Budgets. Nun gibt es ja bekanntlich keine Budgets mehr, die Gesamtvergütung, aus der sich alle Honorare speisen, ist und bleibt aber dennoch begrenzt. Der einzige Vorteil des neuen Systems liegt in der Tatsache begründet, dass es nicht mehr wie früher zu unkalkulierbaren floatenden Punktwerten kommt, sondern jeder vorher weiß, wie viel Geldmenge zur Verfügung steht, um medizinische Leistungen erbringen zu können. Jedes Mehr an Leistung wird eben gar nicht mehr, bzw. zu einem indiskutablen Restwert bezahlt. Eine Bewertung dieser planwirtschaftlichen Gängelung unseres freien Berufes will ich mir an dieser Stelle ersparen, nur soviel sei gesagt: eine „Segelanweisung“ zum Umgang mit den Budgets bedeutet keinesfalls auch nur im Ansatz eine Billigung oder kampflose Duldung. Bitte schlagen Sie deshalb nicht auf den Überbringer der schlechten Nachricht ein.

Die Systematik von RLV und QZV erlaubt eine ziemlich präzise Planung des Leistungsgeschehens in der Praxis, um einerseits die zugeteilten Volumina auszunutzen, aber auch, überschüssige Leistungen (und Kosten!) zu vermeiden.

Definitionen

Das RLV ist ein Basiswert über alle von der jeweiligen Fachgruppe typischerweise erbrachten Leistungen im Quartal. Es errechnet sich aus dem Anforderungsvolumen des Vorjahresquartals, immer bezogen auf die Fachgruppe, geteilt durch die Anzahl der abgerechneten Scheine. Der Fallwert des RLV schwankt sowohl von Quartal zu Quartal als auch von Region zu Region. Grundsätzlich verändert sich das Honorarvolumen einer Fachgruppe nicht, es sei denn, eine Gruppe fordert im Vorjahr extrem viel Leistungen an (auch wenn die nicht vergütet werden) und eine andere Gruppe nicht. Dann gibt es wegen des oben genannten Berechnungsmodus eine gewisse relative Verschiebung in der Befüllung der Fachgruppentöpfe im Folgejahr. Das heißt, auch wenn Leistungen jenseits des RLV nicht vergütet werden, muss dennoch alles aufgeschrieben und zur Abrechnung gebracht werden, weil das dann für das Folgejahr relevant werden kann.

Das RLV wird aus dem „Restgeld“ bedient, das nach Abzug von QZV, freien Leistungen, etc. übrig bleibt. Deshalb ist der Fallwert in der letzten Zeit kontinuierlich abgesunken, weil zuviel anderweitig bedient werden musste. Die Einführung der QZV wird diesen Erosionsprozess möglicherweise stoppen.

Die so genannten qualifikationsabhängigen Zusatzvolumina (QZV) lassen eine Differenzierung innerhalb der Fachgruppen nach Tätigkeitsschwerpunkten zu und sind deshalb von uns immer wieder eingefordert worden, um den Heckenschnitt über nivellierende RLV auszugleichen. QZV werden in den KVen leider sehr unterschiedlich festgelegt. Einigermaßen einheitlich wird die Teilradiologie und die Sonographie definiert, dann gibt es aber eine ganze Reihe sehr unterschiedlicher QZV. Allen gemeinsam ist die Berechnung auf den Vorjahresquartalen und die Reduktion der RLV um die QZV-Anteile. Je mehr QZV, um so geringer das RLV. Einige KVen  verteilen die QZV pro Fall (dann sind sie eher niedrig), andere pro Leistungsfall des Vorjahres, das heißt nur für die im Vorjahresquartal abrechneten Scheine, bei denen eine Leistung aus dem QZV erbracht wurde. In diesem Fall sind die QZV höher, zementieren damit aber Mitnahmeeffekte von Abrechnungsstrategen aus der Historie.

Letztlich bekommen Sie alle einen Bescheid Ihrer KV über die Höhe Ihrer möglichen Vergütung, die Sie natürlich mit Leistungen realisieren müssen. Es ist aber egal, welche Leistungen Sie erbringen, die QZV können auch für andere Bereiche genutzt werden und umgekehrt. Die Höhe des Gesamtvolumens (RLV plus QZV) errechnet sich aus Ihrer Vorjahresfallzahl multipliziert mit den entsprechenden Werten.

Strategieempfehlung

Halten Sie unbedingt Ihre Fallzahlen stabil und legen nach Möglichkeit um 3-5 % zu. Die Fallzahl aus diesem Quartal ist die Grundlage für die Zuteilung Ihrer Vergütung im nächsten Jahr!! Erbringen Sie unbedingt Leistungen aus den Zusatzbudgets, da nur dann diese QZV erhalten bleiben. Diejenigen, die leistungsfallbezogene QZV erhalten, müssen die Fallzahl der Patienten mit derartigen Leistungen steigern, damit im nächsten Jahr entsprechende QZV weiter zugeteilt werden (je ein Röntgenbild bei drei Patienten ist besser als drei Bilder bei einem). Bei Gemeinschaften mit mehreren Partnern unterschiedlicher Qualifikationen ist darauf zu achten, dass die Lizenzinhaber möglichst an allen Scheinen beteiligt werden. Wenn nur ein Partner eine Chirotherapiegenehmigung hat, bekommt auch nur dieser eine Partner entsprechend seines Anteils an allen Patienten das QZV. Steigern Sie ggf. extrabudgetäre Leistungen (ambulantes Operieren, Belegarzt). Diese Leistungen kommen ohne Begrenzung on top und machen in einer durchschnittlichen chirurgischen Praxis etwa 30 % Zusatzeinkommen bezogen auf die zugeteilte Vergütung in der GKV. Etwas schwieriger ist es mit den verbliebenen „Freien Leistungen“ innerhalb der Gesamtvergütung (z. B. Samstagssprechstunde, Hausbesuche). Diese werden zwar ebenfalls zusätzlich gezahlt, aber fachgruppenbezogen kontingentiert, was im Ergebnis zu floatenden Auszahlpunktwerten führt.

Budgetsteuerung (Beispiel Fallzahlen)
Budgetsteuerung (Beispiel RLV)

Kontrolling

Damit Sie nicht unter Ihrem Budgetansatz bleiben und diesen aber auch nicht massiv überschreiten, was außer Kosten in Ihrer Praxis keine weiteren Einnahmen bringt, sollten Sie regelmäßig alle zwei Wochen bilanzieren. Dazu messen Sie alle Leistungen in Zwei-Wochen-Abständen inclusive der bis dahin aufgelaufenen Scheine und vergleichen das mit Sollwerten (»Abb. 1, »Abb. 2). Diese Sollwerte ergeben sich aus der Summe von RLV und QZV geteilt durch sechs. Die Leistungsanforderung in der Praxis ist zwar nicht exakt linear, als Richtwert reicht diese Berechnungsweise aber aus. Zu Beginn eines Quartals sind die Ist-Werte wegen der relativ vielen Ordinationsgebühren etwas höher als im Schnitt, dafür fallen die Zusatzpauschalen bei uns erst später an und gleichen diese Dynamik einigermaßen aus. Mit diesem Verfahren können Sie spätestens nach einem Monat erkennen, ob Sie zulegen müssen oder ob Sie etwas ruhiger arbeiten sollten. Schließlich sind Sie Unternehmer und müssen in Zeiten des Mangels darauf achten, dass Sie keine vermeidbaren Verluste erleiden.

Wir brauchen mehr Vertrauen, nicht mehr Geld

Politik

Eine Analyse der Rede unseres Gesundheitsministers Dr. Rösler auf dem Ärztetag

Seine vietnamesische Abstammung legte es Bundesgesundheitsminister Dr. Philipp Rösler nahe, seine Haltung mit einem asiatischen Sprichwort zu beschreiben: „Ein Bambus wiegt sich im Wind, aber er bricht nicht.“ Das heisst aber auch, dass er sich dem Druck und der Richtung des Windes anpassen dürfte. Etwas anderes wird dem FDP-Politiker auch nicht übrig bleiben, da der Druck aus der bayerischen Schwesterpartei CSU anhält und sich neuer Druck im Bundesrat nach dem Ausgang der nordrhein-westfälischen Landtagswahl abzeichnet. Die inzwischen erfolgte harsche Abfuhr seiner ministerialen Pläne zur Einführung von Kopfpauschalen und Zuzahlungen bei jedem Arztbesuch durch seinen Amtsvorgänger und jetzigen CSU-Chef Horst Seehofer zeigt die wahren Machtverhältnisse: Hier der von den Ärzten mit großem Vorschusslorbeer gestartete Newcomer, dort die „alten Hasen“. Dennoch verbreitete Herr Rösler in seiner ersten Rede vor einem Deutschen Ärztetag in der Dresdner Semperoper am 11. Mai Optimismus: Eine gute Reform sei trotz allem möglich.

Ist das naiv oder zweckoptimistisch? BÄK-Präsident Prof. Jörg D. Hoppe freut sich, dass hier endlich jemand im Ministeramt sei mit einem offenen Ohr für die tatsächlichen Probleme des Gesundheitswesens. „Und endlich einmal müssen wir uns nicht mit einem Vorschaltgesetz zur Kostendämpfung auseinandersetzen.“ Und still murmelte er vor sich hin: „Dass ich das noch erleben darf“.

Motto: Vertrauen ist gut, Kontrolle nicht besser

Rösler wies darauf hin, dass es in den letzten 20 Jahren allein sieben Gesundheitsreformen gegeben habe – dadurch sei es nicht unbedingt besser, aber immer teurer geworden. Sie hätten das Ziel gehabt, die Lohnnebenkosten zu stabilisieren. Es sei falsch, eine Reform nur auf diesen Punkt auszurichten, anstatt das System insgesamt zu reformieren und zu verbessern. „Allein aufgrund der demografischen Entwicklung und des medizinischen Fortschritts werden wir auch weiterhin mit Kostensteigerungen zu tun haben.“ Viele Ärzte, sagte er verständnisvoll, hätten das Gefühl, in einem System der unfairen Konkurrenz zu arbeiten anstatt im fairen Wettbewerb. Erfolgreich sei nur der, der sich in diesem Regelwerk gut auskenne. Die Klage der Ärzte über die überbordende Bürokratie verstehe er aus eigener Erfahrung sehr gut. Für ihn selbst war das im Übrigen auch ein Grund, den Arztberuf aufzugeben und stattdessen Politiker zu werden. In Deutschland glaube man eben, der Staat sei am ehesten geeignet, Probleme zu lösen. Doch es gebe bessere Wege, als die Verwaltung alles regeln zu lassen. Er appellierte auch an die Selbstverwaltung: „Machen wir Schluss mit der Kontrollitis und finden wir zu einer Kultur des Vertrauens und Miteinander.“ Andererseits gab es keinerlei Vorschläge, wie es denn dann gehen soll.

Das Wort Kostenerstattung ist gefallen

Der Minister streifte kurz die wichtigsten Punkte seiner politischen Vorhaben: Kostenerstattung ist für ihn erstrebenswert, um den Versicherten Transparenz über Leistungen und Preise zu verschaffen. Klar, dass an dieser Stelle Beifall aufbrandete, auch wenn mit keiner Silbe deutlich wurde, wie denn ein solches System konkret ausgestaltet werden könnte, ganz abgesehen von den massiven Widerständen gegen ein solches Vorhaben in der Koalition. Auch die Prävention müsse vorangebracht und die Ärzte zu mehr Prävention motiviert werden. Vertragsfreiheit ist ebenfalls ein Anliegen: „Die Versicherten müssen sich frei für ihren Therapeuten entscheiden können, unabhängig von Verträgen.“ Man könne vieles aus dem System der freien Marktwirtschaft in das Gesundheitssystem übertragen, aber nicht alles. Hier sei Solidarität entscheidend. Der Starke hilft dem Schwachen. Aber nicht nur der Ausgleich zwischen gesund und krank sei notwendig, sondern auch der zwischen arm und reich. Dieser Ausgleich geschehe schon heute nicht mehr zwischen Generaldirektor und Sekretärin, sondern finde unter den Sekretärinnen statt. Die Generaldirektoren hätten sich längst aus der Solidarität verabschiedet und seien in die private Krankenversicherung abgewandert. Deswegen gehöre der Ausgleich zwischen arm und reich nicht in die Krankenversicherung, sondern ins Steuersystem. Jeder, der sich ein wenig im Politikerdeutsch auskennt, weiß, dass mit solchen Formulierungen die klassische FDP-Programmatik nach Einführung einer Kopfpauschale beworben wird. Das ist sicher im Kern richtig, unter den gegebenen Bedingungen aber nicht ohne weiteres umsetzbar. Der bayrische Löwe hat das unlängst überdeutlich klargestellt.

Noch sieht Rösler genug Geld im System

Natürlich kann auch ein Arzt als Minister nicht mehr Geld für das Gesundheitswesen versprechen. Im Gegensatz zu seinen Vorgängern sagt Herr Rösler das aber auch offen. Erst müsse dafür gesorgt werden, dass die 170 Milliarden Euro besser eingesetzt werden und Verschwendung vermieden wird. Ob das mit der neuen Kultur des Vertrauens gelingt oder gesetzliche Regelungen notwendig werden, wird sich zeigen, denn letztlich ist der Bundesgesundheitsminister für Effizienz im System verantwortlich. Jedenfalls sagt er nichts anderes als seine Vorgängerin, wenn er der Priorisierung eine klare Absage erteilt und eine gerechtere Verteilung der ausreichend vorhandenen Mittel fordert. Erst wenn sich nach allen Effizienzbemühungen herausstellen sollte, dass zu wenig Geld im System sei, so Rösler, werde er dafür kämpfen, dass mehr Geld hinein komme. Allerdings verrät er nicht, auf welchen Zeitpunkt sich das „dann“ bezieht. Wann merkt man, dass mehr Geld ins System fließen muss? Leider bleibt unser neuer Minister an diesem zentralen Punkt genauso vage wie alle anderen Politiker vor ihm. Da ist dann sein Credo für ein System, das auf Eigenverantwortung, Solidarität und Freiberuflichkeit setzt, eher Balsam auf die geschundene Seele seiner Zuhörer als konkrete Programmatik.

Die in Dresden versammelte Ärzteschaft war dennoch glücklich, allein wegen der „neuen Kultur des Miteinander“, das sich deutlich von früheren Zeiten unterscheide. Der Unterschied gegenüber früher liegt tatsächlich im Ton. Wir Ärzte müssen bei allem Ungemach nicht auch noch Politikerschelte über uns ergehen lassen, sondern dürfen der Anerkennung Ihres obersten Dienstherrn gewiss sein. Mehr Geld gibt es deswegen nicht und ob es angesichts der Machtverhältnisse in Berlin zu einer erkennbaren Wende in der Gesundheitspolitik kommt, bleibt mehr als fraglich. So bleibt zu befürchten, dass der Minister getreu seinem asiatischen Motto doch nur das Schilfrohr ist, das sich geschmeidig unter dem Wind weg biegt, der dann uns Ärzten weiterhin ungebremst ins Gesicht bläst.

Editorial: Wer nicht handelt, wird behandelt!

Wissen

In der Medizin und insbesondere in der Chirurgie gilt die Weisheit: eine Methode ist dann ausgereift und wird zum Goldstandard, wenn sie über Jahre unverändert und alternativlos Bestand hat. Im Umkehrschluss wissen wir, dass eine Vielzahl von konkurrierenden Therapieverfahren letztlich nur beweist, dass alle nicht wirklich erfolgreich sind. Betrachtet man unter diesem Aspekt die Gesundheitspolitik der letzten Jahre und daraus resultierend die in immer kürzeren Abständen über uns hereinbrechenden Neuregelungen im KV-System, so bleibt die nüchterne Feststellung: alles Murks!

Darüber kann man sich trefflich erregen, Schuldige suchen oder vermeintlich Schuldige auch ohne große Suche einfach mal benennen, man kann in tiefe Depression verfallen oder das Ganze mit einer ordentlichen Portion Galgenhumor ins Lachhafte verweisen. Leider nützt ein solches Verhalten dem Patienten überhaupt nicht.

Was wir brauchen, sind konstruktive Vorschläge und vor allem Mehrheiten, diese auch umsetzen zu können. An Ideen mangelt es nicht, wir haben über Jahre immer wieder entsprechende Aussagen getätigt. Auch in dieser Ausgabe finden Sie wieder neben der Information über anstehende Veränderungen, die uns aufgedrückt und die irgendwie umzusetzen sein werden, auch kritische Anmerkungen und mögliche Ansätze zu Auswegen aus der unerträglichen Situation. Sehr erfreulich ist es, dass unsere Arbeit sich inzwischen durch unsere hoch engagierten Regionalvertreter auf mehrere Schultern verteilt. Trotzdem bleibt immer noch ein Mangel an jungen Nachwuchstalenten zu beklagen. Der inzwischen eklatante Ärztemangel/Chirurgenmangel hinterlässt auch bei den berufspolitischen Verbandsfunktionären schwer aufzufüllende Lücken.

Vielleicht haben Sie, ja genau Sie beim Lesen dieser Zeilen Lust auf Mitarbeit. Schließlich erhebt der BDC (und ich gehe davon aus, dass dies Ihrem Wunsch entspricht) den Anspruch auf eine allumfassende Vertretung der Interessen seiner Mitglieder auf allen denkbaren Gebieten. Das hört keineswegs auf beim Streit um bessere Honorare (EBM/GOÄ), sondern setzt sich fort im Einsatz um vernünftige Arbeitsbedingungen für D-Ärzte, Belegärzte, Honorarärzte, Leitende Krankenhausärzte, Oberärzte und Assistenten. Wir besetzen die Themen Weiterbildung, Fortbildung, machen Rechtsberatung, Wirtschaftsberatung, Managementtraining, Mitarbeiterschulungen und vieles mehr. Alle diese Angebote funktionieren nur durch verbandsinterne Arbeitskreise, in denen jeder sich einbringen kann. Wenn wir als BDC gehört werden wollen, müssen wir in allen denkbaren Gremien vertreten sein. Bei der Vielzahl von Sitzungsterminen geht das nur in einem größeren Team. Denken Sie mal darüber nach, ob Sie nicht ein spezielles Thema haben, bei dem Sie uns helfen können. Das ist übrigens der beste Weg, die eigenen Vorstellungen in größerem Rahmen umzusetzen. Kann ja sein, dass daraus mal ein Goldstandard entwickelt wird.

Aber nicht nur im Verband sind Sie gefragt. Chirurgen sind ja eigentlich gewohnheitsmäßig zupackend in ihrer Handlungsweise und deshalb gut geeignet, sich einzubringen. Tun sie auch, wenn man die relativ große Zahl der chirurgischen Kammerpräsidenten in den Ländern zum Maßstab nimmt. Nur im KV-System erscheinen sie nicht. Und gerade dort geht es nun wirklich ums Geld, um die Existenz für die Niedergelassenen. Zugegeben, die Gremienarbeit ist zäh, undankbar und gelegentlich eines Chirurgen, der auf schnelle Ergebnisse aus ist, unwürdig. Andererseits, wenn dort keine Chirurgen sitzen, gibt es auch keine Entscheidung zu Gunsten unseres Faches.

Grund genug also, sich an den anstehenden KV-Wahlen zu beteiligen. Unterstützen Sie die Listen mit Ihren chirurgischen Kandidaten und seien Sie dankbar, dass trotz aller Widrigkeiten immer noch Kolleginnen und Kollegen bereit sind, sich für unsere gemeinsamen Interessen zu engagieren.

Politische Lobbyarbeit im BDC

BDC|Spektrum

Eine beinahe ernstzunehmende Glosse

Politik und Chirurgie – passt das überhaupt zusammen? Auf den ersten Blick eher nicht, denn als Chirurgen sind wir es gewohnt, die Folgen unserer Tätigkeit unmittelbar zu sehen, sowohl im positiven wie im negativen Ausgang. Politik dagegen ist ein außerordentlich zäher und langwieriger Prozess, der oft erst nach Jahren Ergebnisse erkennen lässt. Dazu kommt, dass in der Chirurgie ein wie auch immer geartetes Resultat in der Regel unmittelbar auf das Handeln des einzelnen Operateurs zurückzuführen ist, während im politischen Geschehen eine schier unübersehbare Zahl von Lobbyisten und Interessensvertretern jede Entscheidung im Pluralismus divergierender Machtströme versinken lässt.

Trotzdem muss sich ein Verband wie der BDC selbstverständlich im Interesse seiner Mitglieder der politischen Lobbyarbeit widmen, denn wer sich gar nicht zu Wort meldet, findet schon von vornherein kein Gehör. Ich selbst hatte das manchmal durchaus zweifelhafte Vergnügen, in diesem Geschäft seit gut 20 Jahren aktiv zu sein und nutze die Gelegenheit, ein wenig über Erlebtes, Erfolge und Frust zu berichten.

Wie im richtigen Leben beginnt politisches Handeln keineswegs auf den höchsten Ebenen, sondern erst einmal im Erlernen des Grundhandwerks, für uns Ärzte zumeist in den Gremien der Selbstverwaltung (KV und Kammer), einige Standespolitiker kommen auch primär aus der Politik, haben dort aber auch die Ochsentour über Kreisverbände und Kommunalparlamente hinter sich. Diese Arbeit an der Basis ist durchaus noch von Zufällen geprägt. Selten besitzen die Neulinge ein tief verwurzeltes Sendungsbewusstsein, sondern sind oft nur zur richtigen Zeit am richtigen Ort, um in die jeweiligen Gremien hineingewählt zu werden. Der grundsätzliche Impetus, sich einbringen zu wollen, ist zwar vorhanden, aber zumeist erst einmal nur auf der Basis einer eigenen Betroffenheit. In meinem Fall war es die Tatsache, dass ich als einer der Ersten mit Ambulanten Operationen in Narkose begonnen hatte und einfach wissen wollte, wie es die anderen machen. Dazu kam eine damals noch eher vage Ahnung, dass dies ein Gebiet ist, in dem ein grundlegender Umbruch unserer tradierten Versorgungslandschaft bevorstehen könnte. Ganz zu schweigen von der schon 1987 miserablen wirtschaftlichen Situation dieser Tätigkeit und den einsetzenden massiven Regulationen.

Die genannten Zufälle bestehen vor allem darin, dass andere, die schon im politischen Gremiengeschäft tätig sind, auf den Neuling aufmerksam werden und diesen auf eine Wahlliste platzieren. Die Wahl in ein Gremium ist übrigens zutiefst undemokratisch. Zwar ist eine Wahl an sich (egal ob in die Selbstverwaltungsgremien oder in den Bundestag) das Urelement jeder Demokratie und findet zumindest in Deutschland auch unter Beachtung der demokratischen Spielregeln statt. Jedoch hat der Wahlbürger nur eine Auswahl unter den ihm präsentierten Kandidaten. Wie diese Kandidaten aber auf die Listen gelangen, hat mit Demokratie nicht das Mindeste zu tun, sondern wird in Hinterzimmern der jeweiligen Parteien, Gruppen oder Verbände ausgekungelt. Es geht dabei mehr um Linientreue als um ein persönliches Profil, es sei denn, der Kandidat hat eine solch hohe Reputation beim Wahlvolk, dass damit zusätzliche Stimmen erhofft werden.

Aus dem gleichen Grund müssen natürlich die bereits Gewählten dafür sorgen, dass ihre Macht erhalten bleibt, damit sie auch zukünftig auf den Listen erscheinen. Es geht ganz schnell, dass ein Mandatsträger etwa durch kritische Aussagen seinen Listenplatz verliert. Da nützt dann auch kein Ansehen beim Wahlvolk mehr, denn eine Direktwahl gibt es nicht. Das Erste also, was ein Politiker lernt, ist der Erhalt seines Listenplatzes durch Anpassung an den vorgegebenen Kurs seiner Führung.

Mit den Jahren durchschaut man dann auch die Strukturen in den verschiedenen Gremien. Grundsätzlich geht es ja eigentlich darum, Entscheidungen herbeizuführen, die dem Wohle des Volkes dienen, wobei es auch hier unerheblich ist, ob dies nun das Staatsvolk für den Bundestagsabgeordneten ist oder die „Subpopulation“ Ärzte für die Kammerdelegierten. An diesem Punkt muss man dann die bittere Erfahrung machen, dass es nur am Rande um sachlich begründete Argumente geht. Jede Entscheidung wird überlagert von ideologischen Grundsatzpositionen, die im Zweifel Vorrang haben vor rationalen Überlegungen.

Der Vorschlag des politischen Gegners ist deshalb grundsätzlich abzulehnen, auch wenn er noch so zielführend sein sollte. (Er kann natürlich nach einer gewissen Schamfrist als eigener Vorschlag wieder eingebracht und dann mit Mehrheit, selbstverständlich gegen den Widerstand des Gegners, der seinen ehemals eigenen Vorschlag dann nicht mehr kennt, angenommen werden) Als Standespolitiker ist man gut beraten, diesen Überlagerungseffekt zu akzeptieren, um Enttäuschungen und Frust zu minimieren, wenn wieder einmal nicht die eigenen, von der Sache her geprägten Argumente berücksichtigt worden sind. Gute Politiker erkennt man daran, dass es ihnen gelingt, ihre Argumente so zu verbreiten, dass diese Bestandteil einer Ideologie und damit mehrheitsfähig werden.

Wie geht das im täglichen Geschäft? Als Standesvertreter muss man vor allem Präsenz erreichen; Präsenz in zahlreichen persönlichen Gesprächen mit Entscheidungsträgern, durch Anwesenheit bei „Gruppenveranstaltungen“, durch beständige Publikation der jeweiligen Positionen sowohl als Einzelbrief wie auch durch Pressemeldungen. Das Meiste geschieht eher unbemerkt von der breiten Öffentlichkeit, denn diese Form des Lobbyismus lebt entscheidend von der Vertraulichkeit der Gespräche. Konkret werden Gesprächstermine mit Abgeordneten, Ministerialbeamten, Kassenvertretern und anderen Entscheidungsträgern vereinbart, wobei man dazu zumindest am Anfang auf die (kostenpflichtige) Hilfe von Maklern angewiesen ist, deren Geschäft aus eben dieser Kontaktvermittlung besteht.

Man trifft sich dann in den Büros, in Restaurants oder in der Lobby des Bundestags für eine gute Stunde. In dieser Zeit muss man dann versuchen, sein Gegenüber von der Sinnhaftigkeit der eigenen Positionen zu überzeugen. Das gelingt durchaus, allerdings kommt dann oft ein Satz, der mich zur Verzweiflung treibt: „Sie haben ja Recht, ich persönlich würde das genauso machen, aber wir würden mit einer solchen Position die nächsten Wahlen nicht gewinnen können und deshalb geht es nicht.“ Diese quasi offiziellen Gespräche mit dem Charakter eines Antrittsbesuchs sind der Ausgangspunkt der eigentlichen Lobbyarbeit, die, wie der Name schon sagt, sich in den Fluren der Macht abspielt. Man trifft die Gesprächspartner bei allen möglichen Anlässen, Empfängen, Sommerfesten, parlamentarischen Abenden, Frühstücksrunden etc. um dort ungezwungen und ohne Tagesordnung die politische Überzeugungsarbeit fortzusetzen. Manchmal hat man den Eindruck, dass die Gastgeber derartiger Veranstaltungen (es gibt immer Schnittchen und Getränke) das Ganze tatsächlich nur zu dem Zweck veranstalten, die Lobbyisten mit den Entscheidern zusammenzubringen. Diese Spielart der politischen Kommunikation hat zumindest den Vorteil, dass es eher freundschaftlich zugeht anstelle verbissener kontroverser Podiumsdiskussionen, die mehr für das Publikum gedacht sind, als dass dort auch nur im Ansatz etwas bewegt würde. Der Nachteil liegt in der Belastung des Leberstoffwechsels und der reichlich späten Tageszeit. Etwas quälender sind Gremiensitzungen wie zum Beispiel Bundestagsanhörungen oder Sitzungen auf europäischer Ebene in Brüssel; zum einen, weil man extrem viel Zeit absitzen muss für einige wenige eigene Sätze, zum anderen, weil derartige Sitzungen wegen des großen Teilnehmerkreises strengen ritualisierten Ablaufregeln folgen, die kaum Platz für Individualität lassen.

Dennoch! Letztendlich lohnt sich der Einsatz

Trotz allem: der Einsatz lohnt sich. Nach vielen Jahren habe ich feststellen dürfen, dass es etwa sieben Jahre braucht, bis ein von uns eingebrachter Gedanke politisch umgesetzt werden konnte. Dazu gehören einige wie ich finde wichtige Elemente in den verschiedenen Politikfeldern, die von uns im BDC ganz wesentlich mit beeinflusst worden sind. Beispielhaft seien genannt:

  • Europa: Harmonisierung der chirurgischen Weiterbildung, Erhalt der freiheitlichen Elemente in unserer Berufsausübung, Abwehr staatsmedizinischer Tendenzen.
  • Bundespolitik: Erhalt der Freiberuflichkeit, Flexibilisierung der Niederlassung über das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, Abwehr staatsmedizinischer Regulation.
  • Bundesärztekammer: Novellierung der Weiterbildungsordnung im Fach Chirurgie
  • Kassenärztliche Bundesvereinigung: Neustrukturierung der Abrechnung ambulanter Operationen mit Vergleichbarkeit zum stationären Sektor, Herauslösung dieser Eingriffe aus den Begrenzungen eines Budgets.

Natürlich gibt es auch vieles, was nicht erreicht werden konnte. Schließlich sind wir nicht die Einzigen, die auf den Fluren des Bundestages auf Gesprächspartner lauern. Das demokratische System der Bundesrepublik lebt vom Pluralismus der Meinungen und damit auch vom Pluralismus der Lobbyisten. Das führt zu einem relativ ausgeprägten außerparlamentarischen Interessensausgleich. Man kann es sich wie eine große Waage vorstellen, bei dem die Lobbyisten ihr jeweiliges (argumentatorisches) Gewicht in die Wagschale werfen und die Politik schaut, in welche Richtung sich der Balken neigt. Je größer der politische Rahmen, umso schwerfälliger gestalten sich Richtungswechsel und umso  stärker beeinflusst das Beharrungsvermögen des status quo das Geschehen. Es ist wie bei einem Supertanker auf hoher See. Ein Ruderschlag nach backbord wirkt erst dreißig Seemeilen später, dann aber auch unumkehrbar.

Wenn man so erst einmal die Zusammenhänge begreift, ist es auch für einen Chirurgen möglich, Berufspolitik zu betreiben. Es ist und bleibt zwar überwiegend zäh und frustrierend, aber gelegentlich sieht man auch Erfolge. Und ganz nebenbei lernt man Menschen kennen, die einem sonst nur auf dem Fernsehbildschirm begegnen und stellt fest, dass auch diese nur mit Wasser kochen und überraschend oft ihre Meinung aus dem ganz privaten Erleben und dem persönlichen Umfeld beziehen. Auch hochrangige Politiker können durch die Schilderung eines Einzelfalls eher beeinflusst werden als durch einen hochakademischen Vortrag komplexer Zusammenhänge.

1,2 Mrd. Zuwachs für die Vertragsärzte im Jahr 2010

EBM, Vergütung

Die Vertragsärzte erhalten für 2010 eine Honorarsteigerung von 3,7 Prozent (rund 1,2 Mrd. Euro) im Vergleich zu 2009. So zumindest heißt es in den Pressemitteilungen nach einer entsprechenden Beschlussfassung des erweiterten Bewertungsausschusses zu den Honoraren 2010. Diese Zahl ist allerdings das Ergebnis einer hochgerechneten Schätzung insbesondere zur Leistungsanforderungen bei extrabudgetären Leistungen (ambulantes Operieren etc.). Vor allem handelt es sich um eine bundesweite Gesamtschätzung. Regionale Unterschiede sind darin nicht berücksichtigt und schon gar nicht praxisspezifische Besonderheiten. Was wirklich beim einzelnen Arzt ankommt, ist aus diesen Zahlen nicht abzuleiten.

Der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. Andreas Köhler, zeigt sich auf der Pressekonferenz am 3. September, dem Tag nach der Verhandlung im Erweiterten Bewertungsausschuss in Berlin, weitestgehend zufrieden. „Dies ist ein zukunftsweisender Beschluss“, sagte er. Aber nicht alle Aufgaben konnten aufgrund der Komplexität, so wie vom Gesetzgeber vorgegeben, gelöst werden. Deshalb stehen noch einige weitere Sitzungen und Beschlüsse in den nächsten Wochen und Monaten aus. Am 22. September wird der Beschluss zur Verteilung der Honorare (Regelleistungsvolumen) gefällt. Die Morbiditätsentwicklung werde sich auf Dauer in den Ergebnissen widerspiegeln, ist Köhler sich sicher. Am Orientierungswert, der maßgeblich für den Preis der Leistung im EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) verantwortlich ist, wurde nicht gedreht. Er wird lediglich von 3,5001 Cent auf 3,50048 Cent angehoben, also ein Plus von 0,134 Prozent. Diese Anhebung geht auch nicht auf Verhandlung zurück, sondern ist der Tatsache geschuldet, dass bei der erstmaligen Errechnung noch nicht mit Enddaten kalkuliert wurde. Die Anhebung stellt also eine Korrektur der ursprünglichen Berechnung dar. Die Verhandlungspartner standen sich mit zwei Maximalforderungen gegenüber: Die KBV ist mit der Forderung in die Verhandlungen gegangen, den Orientierungswert um 5,3 Prozent zu erhöhen. Die Krankenkassen formulierten ihr Ziel so: Absenkung um 6,2 Prozent.

Morbiditätsentwicklung wird gemessen

Die Verhandlungen hatten es auch deshalb in sich, weil am Ende über acht verschiedene und komplizierte Punkte Einigkeit erzielt werden musste. Zentraler Baustein in der Weiterentwicklung der vertragsärztlichen Vergütung ist die Anpassung des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs. Hier hat sich die KBV mit ihren Vorstellungen gegen die der Krankenkassen nicht durchsetzen können. Im  Interesse der ärztlichen Leistungserbringer ist es, die Morbidität so genau wie möglich abzubilden – ähnlich dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, nach dem die Krankenkassen ihre Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds erhalten. Jetzt ist ein Grouper-System beschlossen worden, das nur zwei Bezugsgrößen kennt: eine (auf relativ wenige Diagnosen) diagnosebezogene Morbi-Rate und eine demographiebezogene Veränderungsrate. Beide werden unterschiedlich gewichtet. Der Diagnosebezug wird mit 61 Prozent bewertet und der Demographiebezug mit 39 Prozent. Köhler: „Für die Vertragsärzte ist es wichtig, dass der Grouper die Veränderung der Morbiditätslast misst.“ Und das heißt, auch das beschlossene komprimierte Modell wird dafür sorgen, dass zunehmende Morbidität eingepreist wird und nicht wie bisher einseitig zu Lasten der Arztpraxen ging.

Am Rande sei erwähnt, dass die Diagnoseschlüssel im Risikostrukturausgleich des Gesundheitsfonds sehr viel differenzierter ausgefallen sind. Aber hier geht es ja um die Verteilung der Beitragseinnahmen an die Krankenkassen, während der Morbiditätsgrouper für die Vertragsärzte bewusst grob gehalten wurde, damit die Kassen ihr Geld behalten. Zur Anpassung des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs gibt es darüber hinaus noch viele weitere Details zu klären. Beispielsweise weiß noch niemand, wie man die Morbiditätslast unter Berücksichtigung der Selektivverträge bereinigen soll.

Wie werden Unter- und Überversorgung ermittelt?

Auf Ablehnung der KBV stießen auch Pläne der Kassen für Zuschläge auf den Orientierungswert in Regionen mit wenigen Ärzten sowie Abschläge für Ärzte in überversorgten Gebieten. Nach derzeitiger Lesart bekämen laut KBV 58 Ärzte Zuschläge, wie viele nach der Berechnung einen Abschlag hinnehmen müssten, konnte die KBV auch auf Nachfrage nicht beantworten. Nebulös heißt es dazu nur: „145.736 Ärzte müssten einen Abschlag hinnehmen bzw. bekämen den Regelwert.“ Tatsache ist aber, dass die Ermittlung und praktische Umsetzung einer solchen Regelung extrem kompliziert ist. „Das wäre der totale Overkill an Bürokratie“, meinte Köhler. Die Beschreibung einiger Fallkonstruktionen mit Gemeinschaftspraxen und den neuen Berufsausübungsgemeinschaften zeigen, dass der Kreativität dann Tür und Tor geöffnet wären und eine sachgerechte Umsetzung unmöglich erscheint. Dies haben auch die Kassenvertreter erkennen müssen und so folgt man der altbewährten Lösung, die da heißt: „Wenn ich mal nicht weiter weiß, gründe ich einen Arbeitskreis.“ Dieser soll bis 2011 ein Ergebnis erzielen. Bis dahin gilt: Es gibt nur Zuschläge für Ärzte in unterversorgten Regionen. Parallel zu all diesen Beschlüssen, die sich in zunehmendem Maße als nicht mehr administrabel erweisen, möchte die KBV wieder zurück zu einem System von Einzelleistungsvergütungen.

Das wird von uns eindeutig begrüßt und unterstützt. Allerdings muss die Frage beantwortet werden, woher das Geld für eine ausreichende finanzielle Ausstattung einer solchen Vergütungsform kommen soll. Es braucht wenig Phantasie, um sich eine erneute Orgie von Budgets, Honorarminderungen und verwaltungstechnischen Bürokratiemonstern vorzustellen. Wahrscheinlich werden wir uns alle an das System der RLV mit diversen Abschlägen gewöhnt haben, bevor dann wieder etwas völlig Neues aus der Taufe gehoben wird. Der Spruch: „Das Bessere ist der Feind des Guten“ kann in unserem Fall problemlos abgewandelt werden: „Es gibt nichts Schlechtes, was nicht durch noch Schlechteres getoppt werden könnte“.

Referat Niedergelassene Chirurgen neu konstituiert

BDC|Spektrum

Am 7. Juli 2007 haben sich in Berlin erstmalig die gewählten Regionalvertreter aus dem Bereich der Niedergelassenen zu ihrer konstituierenden Sitzung versammelt. Damit ist die vor Jahresfrist beschlossene Satzungsänderung des BDC nun umgesetzt worden, indem ausschließlich aus den Reihen der niedergelassenen Chirurgen deren Außenvertretung gewählt werden konnte. In seiner Begrüßung der angereisten Regionalvertreter betonte der Vizepräsident und langjährige Referatsleiter Dr. Jörg-Andreas Rüggeberg die Bedeutung dieser neuen Struktur als Zeichen der herausgehobenen Autonomie in der Interessensvertretung niedergelassener Belange.

Gleichzeitig erklärte er nach fast 20 Jahren Verantwortlichkeit für diesen Bereich seine Absicht, nicht erneut für den Posten des Referatsleiters kandidieren zu wollen, um sich vermehrt seinen Aufgaben als Vizepräsident des BDC widmen zu können. Einstimmig wurde Dr. Peter Kalbe aus Rinteln und Landesvorsitzender in Niedersachsen zum neuen Referatsleiter gewählt. Seine beiden Stellvertreter wurden ebenfalls einstimmig gewählt. Es sind dies Dr. Wolfgang von Bremen aus Grünstadt/ Pfalz und Dr. Werner Boxberg aus Wuppertal/Nordrhein

Die BDC-Satzungsänderungen aus Sicht der Niedergelassenen Chirurgen

BDC|Spektrum

Nach langen Jahren quälender Disharmonie zwischen BDC und BNC ist es nun gelungen, durch eine entscheidende Satzungsänderung des BDC den zentralen Grund für die seinerzeitige Abspaltung der niedergelassenen Chirurgen zu beseitigen. Bekanntlich haben sich vor 10 Jahren Kolleginnen und Kollegen in Köln gefunden, die wegen der von Ihnen empfundenen Dominanz der Klinikvertreter innerhalb der BDC-Strukturen eine Notwendigkeit gesehen hatten, einen eigenen Verband nur für Niedergelassene zu gründen, in dem die Interessen dieser Gruppierung autonom und frei von Einflussnahme der Krankenhausärzte vertreten werden sollten. Leider war die Folgezeit auch von gegenseitigen Schuldzuweisungen und Vorwürfen geprägt. Dieses ist erfreulicherweise in den letzten Jahren überwunden, das Klima ist geprägt von konstruktiver Zusammenarbeit. Dennoch verbleibt eine Schwächung der niedergelassenen Chirurgen in Politik und ärztlicher Selbstverwaltung, solange zwei Verbände parallel agieren.

Ende der Spaltung BDC – BNC

Der BDC hat nun die Initiative ergriffen, indem über eine entsprechende Änderung der Satzung die Position der Niedergelassenen innerhalb des Verbandes klar gestärkt wurde und letztlich die Strukturen des BNC als reiner Vertretung niedergelassener Chirurgen identisch abgebildet sind. Damit hat der BDC genau das intern vollzogen, was seinerzeit zur Abspaltung des BNC geführt hat.

Autonome Regionalvertretung für Niedergelassene

 Es gibt auf der Landesebene Regionalvertretungen, deren Sprecher unmittelbar und ausschließlich von den Niedergelassenen der Region gewählt werden ohne Einflussnahme anderer BDC-Mitglieder. Diese Regionalvertretungen handeln autonom und entsprechen damit exakt den existierenden ANC. Die Regionalvertretungen wählen aus ihrer Mitte einen Sprecher, der einerseits als Vertreter der Niedergelassenen in der Region tätig wird, andererseits auf Bundesebene Mitglied des Referates Niedergelassene Chirurgen ist.

Bundesgremium nur von Niedergelassenen

 Dieses Bundesgremium bestimmt innerhalb des BDC die Politik für den niedergelassenen Bereich und wird nach außen repräsentiert durch einen gewählten Referatsleiter. Dieser sitzt automatisch im Präsidium des BDC. Damit wird sichergestellt, dass die Belange der Niedergelassenen ausschließlich und unmittelbar von diesen vertreten werden, sowohl auf Landes- wie auch auf Bundesebene. Gleichzeitig hat der BDC eine weitere Stärkung der Niedergelassenen vorgenommen, indem einer der drei Vorstandsmitglieder (Präsident und zwei Vizepräsidenten) ein Niedergelassener sein muss.

ANC = Regionalvertretung BDC

Im Ergebnis besitzt der BDC nun die identischen Strukturen wie die ANC, nämlich die ausschließliche Selbstbestimmung für Niedergelassene auf der Ebene der Region und durch dort gewählte Vertreter auch auf Bundesebene. Das Argument der „lupenreinen“ Berufspolitik für Niedergelassene ist so nicht mehr in Konkurrenz zu sehen. Das bedeutet nicht, dass der BDC gut arbeitende ANC nun verschwinden ließe, ganz im Gegenteil. Die neue Struktur ermöglicht es jedem ANC unter dem Dach des BDC unverändert weiterzuarbeiten. Einzige vereinsrechtlich ohne weiteres nachvollziehbare Bedingung ist nur, dass die wahlberechtigten Kolleginnen und Kollegen Mitglieder des BDC sein müssen.

Beschlüsse des Referates für niedergelassene Chirurgen können vom Referatsleiter unmittelbar und autonom umgesetzt werden, soweit sie den Zwecken und Interessen des Vereines entsprechend § 2 dieser Satzung nicht widersprechen. Hier die relevanten Passagen der neuen Satzung, die in der Vollversion auf der Seite des BDC unter www.bdc.de eingesehen werden kann.

Auszug aus der Satzung § 10. Das geschäftsführende Präsidium

  1.  Das geschäftsführende Präsidium besteht aus a. dem Präsidenten, b. 2 Vertretern des Präsidenten, (mindestens einer dieser drei Präsidenten bzw. Vizepräsidenten muss ein niedergelassener Chirurg sein), etc….

§ 11 Der Vorstand

    Vorstand im Sinne des Gesetzes sind der Präsident und die beiden Vertreter des Präsidenten. Der Präsident ist allein zur Vertretung und die beiden Stellvertreter sind gemeinsam zur Vertretung befugt.

    § 12 Die Regionalvertretungen

    1. Die niedergelassenen Chirurgen aus dem Bereich eines jeden Landesverbandes gemäß § 13. Absatz 1. bilden jeweils Regionalvertretungen und wählen aus ihrer Mitte jeweils einen Sprecher sowie einen Stellvertreter. Die Wahl erfolgt geheim und unter Maßgabe des Verfahrens gemäß § 8 Absatz 4 dieser Satzung. Die Amtszeit beträgt zwei Jahre.
    2. Der gewählte Sprecher und sein Stellvertreter repräsentieren die Regionalvertretung in dem Referat niedergelassener Chirurgen.
    3. Der Sprecher der Regionalvertretung vertritt die Interessen der niedergelassenen Chirurgen unmittelbar gegenüber Dritten im Zuständigkeitsbereich der Regionalvertretung gemäß den Zielen der Satzung aus § 2 Absatz 1 und entsprechend § 12 Abs. 6 Satz 6.
    4. Der Sprecher der Regionalvertretung beruft mindestens einmal im Jahr eine Sitzung der niedergelassenen Chirurgen ein. Weitere Sitzungen müssen einberufen werden, wenn mindestens ein Zehntel oder 20 der in der Regionalvertretung organisierten Mitglieder dies schriftlich verlangen. Über die Sitzungen ist ein Protokoll zu erstellen, das dem Referatsleiter für die niedergelassenen Chirurgen zugeleitet wird.
    5. Die Sprecher der Regionalvertretungen und deren Stellvertreter bilden das Referat für die niedergelassenen Chirurgen. Sie wählen für die Amtszeit von vier Jahren einen niedergelassenen Chirurgen zum Leiter des Referates sowie zwei Stellvertreter. Die Wahl erfolgt geheim unter Maßgabe des Verfahrens gemäß § 8 Absatz 4 dieser Satzung. Der Referatsleiter vertritt die Interessen der niedergelassenen Chirurgen unmittelbar gegenüber Dritten gemäß den Zielen der Satzung aus § 2 Absatz 1 sowie entsprechend § 12 Absatz 6 Satz 6. Der Referatsleiter ist durch seine Wahl Mitglied des geschäftsführenden Präsidiums.
    6. Der Referatsleiter beruft mindestens einmal im Jahr eine Sitzung der Regionalvertretungen gem. Absatz 4 der niedergelassenen Chirurgen ein. Weitere Sitzungen müssen einberufen werden, wenn mindestens vier Landesvertreter gem. Absatz 4 dies verlangen. Bei Beschlüssen entscheidet die einfache Mehrheit der Anwesenden. Bei Stimmengleichheit entscheidet die Stimme des Referatsleiters. Über die Sitzungen ist ein Protokoll zu erstellen, das dem Vorstand des Vereins zugeleitet wird.

    OP statt Spritze – Pfizer nimmt Xiapex® vom Markt

    Ambulant, Vergütung

    Die operative Behandlung des M. Dupuytren bleibt die Methode der Wahl, nachdem die Firma Pfizer ihr Produkt Xiapex® (Wirkstoff: Mikrobielle Collagenase aus Clostridium histolyticum) nicht auf dem deutschen Markt einführen wird. Nach einer negativen Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses wird Pfizer mit Xiapex® nicht in eine Preisverhandlung mit dem GKV-Spitzenverband eintreten und damit auf die Vermarktung des Präparates verzichten.

    Man hätte den GKV-Spitzenverband sowie den Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) informiert, teilt der Hersteller am 16. Mai mit. Demnach wurde der Vertrieb von Xiapex® zur Behandlung der Dupuytren‘schen Kontraktur bei erwachsenen Patienten mit tastbarem Strang in Deutschland am selben Tag (16. Mai) eingestellt. Zudem sei das Opt-Out-Verfahren eingeleitet worden, das vorgesehen ist, um das Arzneimittel infolge des Nichteintretens in das Verhandlungsverfahren aus dem Verkehr zu nehmen. Die Entscheidung erfolgt gemäß der zwischen den Verbänden der pharmazeutischen Industrie und dem GKV-Spitzenverband geschlossenen Rahmenvereinbarung zur Umsetzung des Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetzes (AMNOG). Darin ist vorgesehen, dass innerhalb einer Frist von vier Wochen nach Veröffentlichung eines Beschlusses des G-BA über die Nutzenbewertung eines Arzneimittels Unternehmen erklären können, nicht in Preisverhandlungen einzutreten, wenn das entsprechende Arzneimittel vom Markt zurückgezogen wird. Ein Erstattungsbetrag wird in diesem Fall für das betreffende Arzneimittel nicht bestimmt. Auslöser für die Entscheidung war der Beschluss zur frühen Nutzenbewertung des G-BA vom 19. April 2012. Der G-BA hatte mit Verweis auf das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) geurteilt, dass ein therapeutischer Zusatznutzen für Xiapex® gegenüber chirurgischen Verfahren nicht belegt sei. Pfizer kritisiert, dass mit Xiapex® im Rahmen des neuen AMNOG-Verfahrens zum ersten Mal eine neue medikamentöse Therapie (Injektion) mit bisher verfügbaren nicht-medikamentösen chirurgischen Verfahren, wie zum Beispiel Operationen der Hand, verglichen worden seien. „Die verwendeten Methoden zur Bewertung des Zusatznutzens sind auf einen solchen Vergleich nicht explizit ausgelegt“, heißt es. „Es werden Daten erwartet, die uns zum unmittelbaren Zeitpunkt nach Zulassung des Arzneimittels nicht vorliegen können“, sagt Peter Marx, Leiter Market Access Pfizer Deutschland. Auch das Angebot, eine entsprechende Studie für die Nutzenbewertung in Deutschland durchzuführen, habe der G-BA nicht in die Entscheidung einbezogen. Sobald neue Daten vorlägen, will Pfizer prüfen, ob Xiapex® wieder angeboten werden kann.

    Zum Hintergrund: Xiapex® ist in der Lage, Dupuytren´sche Stränge aufzulösen und damit eine Operation zu vermeiden. Allerdings ist das Präparat mit etwa 1000 Euro deutlich teurer als jede ambulante Aponeurektomie. Das hat eine im BDC gefertigte Kostenanalyse gezeigt, die sowohl die ambulanten Preise wie auch die stationären DRG ermittelt hat und somit anhand von Fallfrequenzen näherungsweise die Gesamtkosten der Behandlung Dupuytren´scher Kontrakturen in Deutschland. Danach ist der einzig sinnvolle Weg, Kosten zu senken, die Verlagerung der operativen Behandlung in den ambulanten Bereich. Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass der G-BA sich dieser Sichtweise angeschlossen hat und erstmals bei der Kosten-Nutzen-Analyse medikamentöse Behandlungskosten gegen eine operative Therapie betrachtet hat. Für Patienten bedeutet das übrigens auch, dass sie ggf. unter wirtschaftlichen Gründen eine preiswerte Operation anstelle einer teuren nicht-invasiven Maßnahme in Kauf nehmen müssen.

    Rüggeberg J. OP statt Spritze – Pfizer nimmt Xiapex vom Markt. Passion Chirurgie. 2012 September; 2(09): Artikel 04_02.